(Lichtenstein) (особенно в амбулаторных условиях); лапароскопическая герниоплас-тика (Corbitt) (при двусторонних грыжах). 111 тип (большие косые и прямые грыжи) — метод выбора пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus), метод резерва: лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двусторонних грыжах), 1V тип (рецидивные грыжи) — лапароскопическая герниопластика (Corbitt), пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus). Эти положения укладываются в рамки современной концепции лечения паховых грыж «Каждому пациенту — индивидуальный метод герниопластики».

Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики. Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ пластики (А. Д. Тимошин с соавт. 2003).

Все используемые методы передней и задней пластики при паховой грыже, направленные на восстановление топографии пахового треугольника, не привели к достижению ожидаемых результатов. Связано это, как мы понимаем, не из-за того, что не были соблюдены принципы индивидуального подхода. Принцип «каждой грыже свою пластику» основан на отсутствие одной анатомически обоснованной для всех паховых грыж пластики.

Каждый хирург, оперирующий паховую грыжу, замечает, что края внутренней косой и поперечной мышц, захватываемые в шов, свободны от апоневротического покрытия. Такие особенности анатомии мышц этой области являются необходимым условием для выполнения возложенной на них функцию.

Отрезок апоневроза, предназначенный для покрытия наружных краев внутренней косой и поперечной мышц, идет на формирование поперечной фасции, но и, что более значимо, позволяет мышцам при сокращении максимально, не встречая сопротивления со стороны апоневроза, блокировать глубокое кольцо до паховой связки.

На практике встречаются случаи, когда при травмах имеется повреждение апоневроза, а мышцы особо не пострадали. В этих случаях, когда отсутствует сопротивление со стороны апоневроза, можно наблюдать достаточно выраженное выбухание мышц при нагрузке за пределы этого дефекта.

Согласно статистике грыжи живота встречаются у 3–5 % населения, а паховые среди них составляют 70–80 %, т. е. паховых грыж будет 4 %. Из них косые паховые грыжи составляют 3 %, а прямые- 1 %.

Причиной формирования косой паховой грыжи является особенности топографии внутренней косой и поперечной мышц, когда при сокращении они не способны полностью закрывать всю площадь глубокого кольца до паховой связки.

Об индивидуальности топографии мышц брюшной стенки свидетельствует также наличие у определенного количества людей диастаз прямых мышц живота, когда анатомия мышц сохранена, но их топография не позволяет им при сокращении полностью и плотно сомкнуться.

На основании всего изложенного мы можем констатировать — причина формирования косой паховой грыжи заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокировать глубокое кольцо и заднюю стенку пахового канала.

По мнению Татьяны Федоровны Лавровой это связано с «анатомическим неустройством», способствующей «слабости мышечной заслонки».

Внутренняя косая и поперечная мышцы занимают в паховом треугольнике первые три отдела. В первом отделе мышцы располагаются в непосредственной близости к паховой связке. Во втором отделе при наличии косой паховой грыжи мышцы находятся менее 14 мм от паховой связки и располагаются у внутреннего края глубокого кольца. При формировании грыжи и в последующем ее компрессия на мышцы у глубокого кольца выражена значительно в меньшей степени, чем в третьем отделе. Грыжевые ворота располагаются на поврежденном грыжей участке задней стенки пахового канала. Продольный размер глубокого кольца увеличивается равнозначно размеру повреждения задней стенки пахового канала. В результате компрессионное действие грыжи на мышцы в основном выражено в 3-м отделе. Тем ни менее, диапазон расположения наружных краев внутренней косой и поперечной мышц и глубокого отдела паховой связки в паховом канале при косой паховой грыже составляет менее 2 см. Паховая связка и мышцы в своих местонахождениях располагаются без плотной фиксации и в какой-то степени являются мобильными. Эти оба фактора позволяют выполнить пластику 3-го отдела без натяжения и сдавления мышечной ткани, что позволяет сохранить биомеханику внутренней косой и поперечной мышц и обеспечивает возможность им блокировать глубокое кольцо.

Таким образом, диапазон расположения мышц в первых трех отделах пахового треугольника при косой паховой грыже позволяет исключить натяжение тканей для их соприкосновения. Получается, что пластика в этих отделах является не натяжным. В таком случае нет необходимости в применении зндопротеза для пластики этих отделов.

Важным аргументом успеха пластики при паховой грыже является степень натяжения лигатуры, уже контактируемых между собой паховой связкой и мышц. В этом случае оперирующий хирург не должен затягивать лигатуру с такой же силой, как при сшивании листков апоневроза. В данной ситуации шов призван фиксировать эти ткани в состоянии соприкосновения. Сшиваемые с паховой связкой внутренняя косая и поперечная мышцы не должны находиться в «железном» захвате, где они подвергаются серьезным повреждениям. Хирург выполняет этот этап автоматически, его пальцы привыкли к плотной фиксации сшиваемых тканей. Он, в чем мы не сомневаемся, не руководствуется принципом, чем сильнее затянуть шов на мышцах, тем крепче будет пластика.

Учитывая индивидуальный характер анатомо-топографического строения пахового треугольника, представим, что во время операции хирург обнаружил, что мышцы и паховая связка располагаются на расстоянии менее 1 см. Очевидно, для их стыковки натяжение не требуется. Проследим за затягиванием шва оперирующим хирургом — шов будет затянуть до упора.

Таким образом, натяжение тканей и последующее за этим повреждение мышечной ткани обусловлено не анатомо-топографическим строением пахового треугольника, а нарушением допустимой степени натяжения шва на мышцах.

Одним из условий снижения осложнений и повышения качества жизни пациентов с паховой грыжей является выполнение пластики способом, направленным на защиту мышечной ткани ее сосудов и нервов от повреждения.

Затягивание шва до упора на мышечной ткани приводит к ее повреждению и связанным с ним осложнениям. Применение такого шва является нарушением хирургического принципа. Операционные манипуляции с раной (операционной или неоперационной), где имеется мышечная ткань, обычно завершаются без наложения швов на мышцы. Швы на мышечную ткань с затягиванием лигатуры до упора применяются для достижения гемостаза при кровотечении из мелких ее сосудов.

Исключением в хирургической практике является наложение швов на мышцы для пластики при паховой грыже. Пластика мышечной ткани является необходимым и важным этапом операции при паховой грыже, которая необходима для блокировки глубокого кольца и