1 % респондентов… А если пошуршать листочками с отчетом Центра по контролю и профилактики заболеваний США за период 2009–2014 гг., то можно увидеть удивительные цифры: 79 % опрошенных на безглютеновой диете не имели ни целиакии, ни гиперчувствительности к глютену.

Ну а почему бы и не пособлюдать диету без глютена, доктор? Да потому, что здоровому человеку диета без глютена не полезна, а иногда может и навредить.

Научные статьи и рекомендации сообществ буквально трубят о том, что неоправданное назначение/ самоназначение безглютеновой диеты порой небезопасно. Продукты с пометкой «без глютена», по данным исследований из разных стран, содержат до 50 % меньше белка, чем обычные продукты питания. Питание на этой диете часто бывает дефицитным по кальцию, железу, пищевым волокнам{16}. Те, кто исключили глютен из своей жизни, часто худеют или, наоборот, набирают вес за счет повышенного потребления жиров.

О глютене можно говорить еще долго, уж больно много мифов вокруг него выросло. Но мы движемся дальше и в следующей главе поговорим о дисбактериозе кишечника. В путь!

Глава 8

Легальный дисбактериоз кишечника

У меня на приеме молодая пациентка с желудочно-кишечными жалобами и большой просьбой: «Доктор, у меня в анализе кала на дисбактериоз всегда находят отклонения от нормы и лечат антибиотиками. Что сделать, чтобы это прекратилось?» Мой ответ — никогда больше не сдавайте данный анализ.

Если вы пациент гастроэнтеролога, то наверняка сдавали анализ кала на дисбактериоз. И, скорее всего, не раз. Поройтесь в своей медицинской документации, найдите бланк с этими анализами, взгляните на числа со степенями. А теперь скомкайте листок и выбросьте его в мусорное ведро! Потому что анализ кала на дисбактериоз вам больше не нужен.

Почему не нужен? И как же теперь узнать о своих кишечных бактериях?! Может быть, вы и дисбактериоз отрицаете?!

Кишечные жители

Начну с последнего вопроса: дисбактериоз, или, если использовать более современный термин, дисбиоз, реально существует. Кишечный дисбиоз есть нарушение качественного и количественного состава микробиоты кишечника. Микробиота — это совокупность микроорганизмов, которые представлены не только бактериями, но и грибами, вирусами, простейшими и даже некоторыми небактериальными микроорганизмами типа архей. И эта совокупность очень важна для правильной работы нашего организма и, в частности, кишечника.

Вот только анализ кала на дисбиоз/дисбактериоз к адекватной оценке того, каков состав кишечной микробиоты, отношения не имеет. Что мы знаем о микроорганизмах, населяющих наш желудочно-кишечный тракт? Во-первых, что в разных отделах пищеварительной трубки различное количество микроорганизмов. Так, в желудке и начальных отделах тонкой кишки в одном мл содержимого находится в тысячу раз меньше «жителей», чем в подвздошной кишке. А в толстой кишке на один грамм каловых масс приходится до 1014 микроорганизмов, включая не только бактерии, но и грибы, вирусы, простейшие, а также небактериальные археи и эукариоты{1}. Во-вторых, отделы кишечника различаются между собой по бактериальному составу. Например, в тонкой кишке преобладают типы Firmicutes, Proteobacteria и Actinobacteria, в меньших количествах — Bacteroidetes. Внутри этих типов можно встретить такие микроорганизмы, как известные всем бифидо- и лактобактерии, а также несколько других родов. Тонкая кишка довольно-таки изменчивая среда, которая постоянно подвергается воздействию кислоты, желчи, ферментов, кислорода, и не всякие бактерии тут могут жить, а потому и количество их небольшое. В толстой кишке подавляющее большинство бактерий — анаэробы, то есть прекрасно себя чувствующие без кислорода. Правильно, ведь толстая кишка полна других газов: водорода, метана, сероводорода и т. д.

Все бактерии толстой кишки делятся на просветные и пристеночные. Просветные микроорганизмы — это те самые, что находились в образцах кала, которые мы многие годы собирали в спичечные коробки. Тут вы можете встретить микроорганизмы рода Bacteroides и Bifidobacterium, Streptococcus и Enterobacteriacae, а также Enterococcus, Clostridium, Lactobacillus и Ruminococcus. Короче, много всяких кокков. Помимо просветных микроорганизмов есть еще и пристеночные, которые находятся в слое кишечной слизи. Их разнообразие значительно меньше, а вот функциональная активность выше — Clostridium, Lactobacillus, Enterococcus и Akkermansia{2}.

Большая часть важнейших представителей пристеночной толстокишечной микробиоты никогда в условный коробок с анализом не попадут. Не попадут в поле зрения врача-лаборанта и бактерии из тонкой кишки, если сдавать анализ кала, ведь кал формируется в толстой кишке.

Да даже если бы мы соскребли слой кишечной слизи и собрали образцы какашек с бактериями, возникла бы проблема культивирования — многие микроорганизмы не растут в обычных средах и, соответственно, не выявляются привычными нам посевами кала. Неслучайно в традиционном посеве кала на дисбактериоз/дисбиоз всего 20 разновидностей бактерий. А согласно современным данным в нашем кишечнике ПОКА выявлено несколько тысяч видов микроорганизмов{3}. Помимо бактерий это и вирусы, и простейшие, и грибы (да-да, они тоже компоненты нормальной кишечной микробиоты!), а также другие организмы.

Различия впечатляют, не правда ли: 20 и несколько тысяч! Что собрались анализировать посевом кала на дисбиоз? По меткому выражению одного из коллег, это все равно что встать на краю леса, копнуть лопаткой образец почвы и утверждать, что во всем лесу только такая почва и есть. Попробуйте пройтись по лесу, если не согласны.

В последние годы популярность набирает еще один метод диагностики кишечной микробиоты — газовая хромато-масс-спектрометрия (она же ХМС), которая оценивает продукты жизнедеятельности бактерий и других организмов и по этим продуктам определяет их виды и количество. Что не так с этим методом? Он опять-таки определяет только некоторые микроорганизмы (49 бактерий, два гриба и три вируса) при намного большем микробном разнообразии в нашем кишечнике. Не зная полного состава кишечных жителей, затруднительно делать какие-то выводы даже в случае, если мы нашли увеличение количества одних микроорганизмов по сравнению с другими. А почему вы решили, что это не норма? Применение ХМС осложняет недостаточное исследование методики на людях, в том числе страдающих болезнями органов пищеварения.

Наиболее точную информацию о качественном и количественном составе кишечной фауны может дать метод со сложным названием секвенирование гена 16S рРНК. Данный вид теста и его более современные собратья позволяют с высокой достоверностью сказать, кто и в каком количестве живет в нашем кишечнике. Для этого берется образец кала из толстой кишки или жидкость из тонкой кишки: мы же помним, что в разных отделах кишечника состав бактерий разный? Метод дорогой, трудоемкий и в рутинной практике малоприменимый. Скорее он важен для научных изысканий, нежели для конкретного пациента. Почему? Мы можем получить полную