синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени неизвестна [34], однако провоцирующим фактором считают травму или гипертрофию мышц [158]. Роль миофасциальных триггерных точек как части патологического процесса также остается неизвестной, но есть основание полагать, что в мышцах, склонных к развитию синдрома сдавления, миофасциальные триггерные точки могут вносить определенный вклад в течение заболевания.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Механические стрессы, которые активируют миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, включают чрезмерное напряжение мышцы, вызванное соскальзыванием стопы во время фазы отрыва пальцев от поверхности опоры, и перегрузку мышц, особенно во время очень быстрых и мощных сокращений. Кроме того, к активации миофасциальных ТТ могут привести травма, развитие сателлитных миофасциальных ТТ и охлаждение мышцы. Когда существует неравенство длины нижних конечностей, миофасциальные ТТ в камбаловидной мышце активируются и приобретают склонность к длительному существованию в укороченной нижней конечности, поскольку на нее смещается нагрузка массы тела.

Перегрузка мышц

При ношении обуви на очень тонкой кожаной подошве во время ходьбы по полу, выложенному мозаикой, мраморной плиткой или по хорошо натертому паркету, может произойти соскальзывание переднего отдела стопы в момент отталкивания пальцами от поверхности опоры. Это вызывает значительную перегрузку камбаловидной мышцы, особенно если скорость ходьбы была значительной.

Обычной жалобой при разминочном беге (трусцой) является боль в пятке [15], которую нередко ассоциируют с миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце. Такие триггерные точки активируются, когда во время медленного бега трусцой стопа касается земли своим передним отделом, при этом камбаловидная мышца укорочена, что вызывает очень мощные эксцентрические сокращения (см. «Приложение» в конце тома 2). Камбаловидная мышца подвержена перегрузкам во время катания на коньках или лыжах без адекватной поддержки голеностопного сустава.

Продолжительная непривычная мышечная активность, например, при игре в шафлборд во время летних каникул или отпусков, прогулках вверх по крутому склону холма, может привести к перегрузке камбаловидной мышцы, вызывая тем самым активацию ее миофасциальных триггерных точек.

Камбаловидная и другие мышцы нижней конечности, пересекающие голеностопный сустав, перегружаются при ходьбе по морскому пляжу или наклоненной поверхности дороги. Та или иная мышца нижних конечностей перегружается в большей или меньшей степени в зависимости от того, как каждый человек приспосабливается, чтобы компенсировать наклон поверхности, по которой он передвигается. В большинстве случаев перегружается камбаловидная мышца на стороне относительно более укороченной ноги. Эта ситуация усугубляется, если человек страдает нескорригированным неравенством нижних конечностей.

Перегрузка возможна также при ношении обуви на очень толстой, негнущейся подошве, когда работает только голеностопный сустав, а пальцы стопы остаются неподвижными. Очень жесткая подошва обуви обусловливает значительное удлинение плеча рычага, против которого должна работать камбаловидная мышца. Поэтому, покупая новую обувь, нужно тщательно проверять ее качество.

Другие причины

Скольжение, соскальзывание или потеря равновесия в такой ситуации, когда требуется внезапное, мощное удлиняющее сокращение камбаловидной мышцы [59], может спровоцировать активацию миофасциальных триггерных точек в ней. Например, когда стопа внезапно соскальзывает со ступеньки лестницы и предпринимается попытка восстановить равновесие, мышцы голени включаются, чтобы выдержать приходящуюся на них массу тела, особенно если основное давление концентрируется на переднем отделе стопы той ноги, которая стоит на ступеньке.

Постоянное давление на камбаловидную мышцу способствует активации ее миофасциальных триггерных точек, что и произошло с одной из пациенток. Женщина была вынуждена стоять на ступеньках переполненного автобуса, повернувшись лицом к двери, прижав икры к более высокой ступеньке. Когда через час она вышла из автобуса, сразу же ощутила резкую боль в мышцах голени и пятках и отек пяток. Введение стероидных препаратов в пяточное (ахиллово) сухожилие оказалось неэффективным, наблюдался частичный разрыв пяточных сухожилий. При обследовании обнаружены множественные очень активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидных мышцах. После инактивации ТТ обкалыванием раствором новокаина боль и болезненность при надавливании исчезли.

Миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце могут появляться в качестве сателлитных по отношению к первичным триггерным точкам, располагающимся в задней части ягодичной мышцы, поскольку последние отражают боль в область голени и, в частности, в камбаловидную мышцу.

Продолжительное охлаждение утомленной и обездвиженной нижней конечности, например во время длительного путешествия в жаркую погоду в автомобиле с включенным кондиционером, вызовет активацию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Поэтому крайне важно делать кратковременные перерывы и в течение нескольких минут выполнять соответствующие физические упражнения или несколько раз обойти вокруг машины.

Длительное существование триггерных точек

Помимо системных факторов, которые были уже обсуждены в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [152], способствовать очень длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце могут некоторые механические факторы: продолжительное пребывание мышцы в укороченном положении, хроническая перегрузка и компрессионная ишемия камбаловидной мышцы.

Камбаловидная мышца находится в укороченном положении при ношении обуви с очень высокими каблуками, и не существует какого-либо способа лечения, кроме отказа от подобной обуви! Такой же эффект, как при ношении обуви с высоким каблуком, наблюдается при односторонней коррекции неравенства длины нижних конечностей с использованием вкладышей под пятку укороченной ноги.

Если во время сидения на слишком высоком стуле стопа длительное время находится в положении подошвенного сгибания, под ноги необходимо подставить скамеечку, чтобы предоставлять стопам отдых. Укорочение камбаловидной мышцы может сохраняться во время ночного сна, если стопы в течение продолжительного времени находятся в положении подошвенного сгибания, что может привести к активации латентно существующих миофасциальных триггерных точек.

Любая из описанных ранее ситуаций, провоцирующих активацию триггерных точек в камбаловидной мышце, может обусловить их длительное существование.

Нарушение кровообращения в результате сдавлении икр может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Это может произойти при длительном отдыхе в шезлонге или во время сидения в зубоврачебном кресле: икроножные мышцы сдавливаются, возникает местная ишемия, которая и вызывает усиление проявлений миофасциальных триггерных точек. Сидение на высоком кресле (или стуле) обычно приводит к сдавлению мышц задней поверхности бедер и некоторых сосудисто-нервных образований, нарушая кровоснабжение камбаловидной мышцы. Ситуация усугубляется, если сиденье слегка наклонено назад (т. е. его передняя кромка располагается выше, чем задняя). Этого следует избегать. Очень тугая резинка эластичных носков (или чулок) ограничивает кровообращение в мышцах нижних конечностей и, в частности, в мышцах голени. Arcangeli и соавт. [7] установили, что появление болезненных участков в мышцах (триггерные точки) и степень тяжести ишемии нижних конечностей почти всегда коррелируют у пациентов с заболеваниями периферических сосудов конечностей.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 22.8 и 22.9)

Рис. 22.8. Оптимальное положение (стоя на коленях на сиденьи кресла) для поколачивания по пяточному (ахиллово) сухожилию при тестировании сухожильного рефлекса с камбаловидной мышцы и сравнении ответа с