в то время как боль, вызываемая тромбофлебитом, чаще распространяется по ее наружной стороне. Когда увеличивающаяся подколенная киста расслаивает мягкие ткани, могут возникнуть значительное кровотечение и появиться крестообразные экхимозы вокруг лодыжек — гак называемый серповидный знак [55]. При разрыве подколенной кисты возникают острая боль, болезненность при прикосновении, повышение кожной температуры и покраснение, симптомы, характерные для острого тромбофлебита [55, 100].

Тромбофлебит и киста Бейкера могут сосуществовать в одно и то же время [55, 57, 123]. Дифференцировать их крайне важно, поскольку лечение при этих двух состояниях различное. При тромбофлебите назначают антикоагуляционную терапию. В случае разрыва подколенной кисты необходим постельный режим, ногу рекомендуется приподнять [55]. Кисту Бейкера лучше всего диагностировать при помощи ультразвукового исследования [56]. Артрография также помогает выявить подколенную кисту и место ее разрыва.

Болезненность и дискомфорт после выполнения физических упражнений

Отсроченное ощущение мышечной болезненности, появляющейся спустя 1–2 дня после выполнения непривычных физических упражнений, основанных на удлиняющих мышцы сокращениях, и длящееся в течение недели не относится к миофасциальным триггерно-точечным болевым феноменам. Однако этому состоянию присуши черты, которые позволяют отнести его на счет миофасциальных триггерных точек. Целенаправленный обзор обширного экспериментального материала и данных, относящихся к отсроченному появлению мышечной болезненности, приведен в «Приложении» к данному тому.

«Расколотая голень»

Термин «расколотая голень» (shin splints) используется для описания боли, возникающей по передней или внутренней поверхности голени и ассоциирующийся с непривычными мощными физическими нагрузками или упражнениями. В настоящее время установлено, что боль такого рода имеет несколько причин и ее следует отличать от отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Сходные стрессовые реакции со стороны приводящих мышц бедра рассмотрены в главе 15, разделе 6 настоящего тома.

Термином «расколотая голень» в прошлом обозначали любую боль в ногах, появляющуюся после выполнения физических упражнений. В настоящее время этому феномену дано более специфическое определение: периостальная боль вдоль линии прикрепления регулярно перегружаемых мышц.

В общем смысле термин «расколотая голень» характеризует хроническую боль, болезненность и уплотнение мышц в передней поверхности голени и очень часто представляет собой синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени (см. гл. 19). «Расколотая голень» в средней части голени обычно вызывается одним из трех перечисленных ниже состояний или их комбинацией, (а) усталостные переломы большеберцовой кости; (б) хроническая периостальная боль (синдром камбаловидной мышцы, также называемый медиальным стрессовым синдромом большеберцовой кости; (в) синдром сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени. (Как было отмечено ранее, некоторые авторы в настоящее время используют термин «расколотая голень» для характеристики периостальной боли.) Анатомические, клинические и терапевтические особенности этих трех состояний были достаточно подробно изложены и проиллюстрированы Detrmer [34] под рубрикой «Медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости». Дифференциальная диагностика и лечение «расколотой голени» изложены Brown и Braly [21].

Усталостный перелом

При усталостном переломе боль и болезненность проявляются вдоль внутренней поверхности нижней трети большеберцовой кости; он может быть фокальным или представлять собой «пучок» микропереломов различной длины в месте, где соединившиеся фасции камбаловидной мышцы прикрепляются к большеберцовой кости [34, 131]. Спортсмены с усталостными переломами не в состоянии «пробежать сквозь боль» [62].

Радиоизотопное сканирование позволяет поставить точный диагноз усталостного перелома в течение нескольких дней. Рентгенологические изменения, могут появиться лишь недели спустя; радиоизотопное сканирование может подтвердить перелом большеберцовой кости через 10 мес. от начала появления боли [131]. Больным с усталостными переломами требуется 6—10-недельный перерыв в тренировочном цикле, а затем постепенное повышение нагрузок [34].

Вопрос, почему у одних спортсменов возникает усталостный перелом, а у других нет, остается открытым. Преобладания среди пострадавших тех, у кого в камбаловидной мышце есть миофасциальные ТТ, не выявлено. Триггерные точки, находящиеся в медиальной части камбаловидной мышцы, могут нести ответственность за фокальную декомпенсацию восстановительной функции остеобластов большеберцовой кости, где уплотненный пучок мышечных волокон вызывает хроническое перенапряжение в месте костного прикрепления камбаловидной мышцы.

Синдром камбаловидной мышцы (надкостничная боль, медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости)

Боль при синдроме камбаловидной мышцы возникает во время выполнения повторных ритмичных физических упражнений, таких как аэробика или бег. Сначала слабая боль появляется на последних этапах занятий и исчезает во время отдыха. Впоследствии боль усиливается и сохраняется даже после полного прекращения выполнения упражнений [99].

В 1985 г. Michael и Holder [96] отнесли феномен «расколотой голени» на счет стрессорной перегрузки в месте прикрепления камбаловидной мышцы. В 1986 г. Detmer [34] при гистологическом исследовании показал, что синдром камбаловидной мышцы вызывается расслоением или даже отделением надкостничного листка от кортикального слоя большеберцовой кости, что, по его мнению, происходит вследствие разрыва шарлеевых волокон, отходящих от мышцы и через надкостницу проникающих в костную кортикальную структуру. Поэтому он и назвал подобное состояние «хронической периостальгией».

При обследовании больного обнаруживают уплотнение и болезненность, располагающиеся от дистальной трети и до половины медиальной поверхности большеберцовой кости. Болезненность локализуется почти параллельно и несколько кзади от места усталостного перелома большеберцовой кости [34]. Очаг поражения, выявляемый третьей фазой трехфазного радиоизотопного сканирования, был продольно ориентированным, в патологический процесс вовлекалась треть длины большеберцовой кости, накопление радиоизотопов по всей длине пораженной поверхности было различным. Такой рентгенологический метод в настоящее время считается достоверным и доступным способом диагностики периостальгии (синдром камбаловидной мышцы) и дифференциации ее от усталостного перелома большеберцовой кости [62, 77, 96, 99, 111, 131, 156].

Четкая взаимосвязь периостальной боли при «расщепленной голени» с характером, интенсивностью физической нагрузки и локализацией боли в месте прикрепления перенапряженной камбаловидной мышцы позволяет отличить это состояние от миофасциальных триггерно-точечных синдромов.

Синдром сдавления миофасциального футляра

Хотя синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени встречается чаше, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [158], последний представляется особенно интересным феноменом. Поверхностный задний миофасциальный футляр голени содержит брюшки камбаловзащной и икроножной мышц; глубокий задний миофасциальный футляр включает брюшки длинного сгибателя пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца стопы, подколенной и задней большеберцовой мышц [103]. Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени также обсуждаются а главах 19, 20, 23 настоящего тома.

Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени обычно возникают как следствие физической нагрузки и всегда развиваются постепенно. В пораженных мышцах появляются чувство напряжения и ощущения тупой, ноющей боли. По мере прогрессирования состояния боль сохраняется в течение очень продолжительного периода времени после завершения физических работ. Симптомы синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени проявляются с обеих сторон, плохо поддаются консервативной терапии, для их устранения нередко требуется фасциотомия [158]. При обследовании больного выявляют, что болезненность локализуется не вдоль латеральной поверхности большеберцовой кости, а в мышце, глубоко в голени. Диагноз синдрома сдавления поверхностного заднего миофасциального футляра голени ставят на основании повышенного внутримышечного давления в камбаловидной мызлше [34, 60, 158].

Этиология