более ранима при согнутом коленном суставе, если она не защищена икроножной мышцей. Разрыв подошвенной мышцы сопровождается внезапной острой болью и характерным хлопающим звуком, при этом возникает ощущение, что повреждена икроножная мышца. Больной может говорить о чрезмерно сильном удлиняющем сокращении мышцы во время падения или поскальзывания, например при скольжении по крутому склону горы. Разрыв подошвенной мышцы немедленно вызывает острую боль, распространяющуюся вверх и вниз от центральной части икры, сопровождаясь появлением экхимозов в области голеностопного сустава.

Разрыв подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икроножной мышцы («Теннисная нога», см. гл. 21), который встречается чаще, чем разрыв сухожилия подошвенной мышцы [52]. Разрыв брюшка икроножной мышцы (обычно медиальной головки) пальпируется рядом с дистальным сухожильно-мышечным переходом и сопровождается экхимозами, которые появляются через 1–2 дня в нижней половине икры вплоть до голеностопного сустава. Ультразвуковое исследование, магнитно-ядерная или сканирующая компьютерная томография помогут определить причину возникновения симптомов и распространение повреждения, если диагноз не удастся поставить на основании пальпации и локализации болезненности.

Пяточная шпора

Пяточная шпора часто сопровождается болезненностью при надавливании в этой области. Однако при просмотре рентгенограммы другой пятки очень часто можно видеть такую же большую шпору, но остающуюся бессимптомной. Пяточная шпора у такого больного обычно обнаруживается случайно и не связана с болезненностью в пяточной области. ТТ1 в камбаловидной мышце очень часто служит причиной болезненности в области пятки. Как было замечено Singer [139], повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови может играть определенную роль в развитии болезненности пяточной шпоры и усугублять состояние миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце (или даже во многих других мышцах).

К другим причинам появления боли в пятке относятся подошвенный фасциит, тендинит пяточного сухожилия, усталостный перелом пяточной кости, сдавление пяточной ветви заднего большеберцового нерва и синдром жировой подушечки пятки [15].

Тендинит пяточного сухожилия

Иногда тендинит или тендовагинит пяточного сухожилия может быть следствием укорочения камбаловидной и икроножной мышц из-за появления в них миофасциальных триггерных точек и хронически повышенного напряжения пяточного сухожилия. Больные с тендинитом пяточного сухожилия жалуются на диффузную боль в сухожилии или б прилегающих областях, усиливающуюся во время физической нагрузки [25].

Бегуны всегда ощущают жгучую боль на первоначальных этапах бега, затем интенсивность боли постепенно снижается в процессе бега, однако после окончания физической нагрузки резко увеличивается [19]. Болезненность при надавливании наиболее сильная в 4–5 см проксимальнее прикрепления сухожилия к пяточной кости, но может быть диффузной и распространяться вдоль всего сухожилия. Когда тендинит пяточного сухожилия становится очень тяжелым, появляются отек, крепитация и болезненные узды внутри самого сухожилия [19]. Ультразвуковое исследование показывает утолщение околосухожильной соединительной ткани и структурные нарушения внутри сухожилия, включая разрыв с выраженной гематомой [97].

При исследовании 109 бегунов с явными признаками тендинита пяточного сухожилия Clement и соавт. [25] установили, что наиболее очевидными причинами этого состояния служат чрезмерные тренировки. Примерно у половины обследованных выявили слабость икроножной и камбаловидной мышц и потерю их эластичности, вызванные миофасциальными триггерными точками, локализующимися в указанных мышцах. Слишком интенсивные тренировки также, по-видимому, являются первопричиной активации миофасциальных ТТ, которые, однако, не рассматривались в этом исследовании как возможная причина боли.

Другая достаточно часто встречающаяся причина тендинита пяточного сухожилия — функциональная глубокая пронация стопы, также описанная этими авторами, может быть скорригирована путем использования вкладыша в обувь. Существует одна простая и вполне устраняемая причина тендинита пяточного сухожилия — очень неэластичная, жесткая подошва обуви; эта причина может обусловить перегрузку камбаловидной мышцы и привести к активированию ее миофасциальных триггерных точек.

Если боль и болезненность при надавливании в пяточном сухожилии отражаются из активных миофасциальных триггерных точек, то их вполне возможно отличить от симптомов тендинита пяточного сухожилия. Инактивация ТТ в камбаловидной мышце всегда устраняет боль и болезненность, если тендинита пяточного сухожилия нет.

Боль в области апофиза пяточной кости, которая сопровождает болезнь Хаглунда, сочетается с заметным пальпируемым образованием, «балетной шишкой» [112]. Болезнь проявляется припухлостью и болью в месте прикрепления пяточного сухожилия. Страдают чаще люди, носящие очень тесную обувь с узкой пяткой и занятые тяжелой физической работой. Рентгенологически это состояние характеризуется появлением «шишки» на задней верхней поверхности пятки в месте прикрепления пяточного сухожилия, воспалением слизистой сумки в области пяточного бугра, утолщением пяточного сухожилия и выпуклостью поверхностных мягких тканей на уровне прикрепления сухожилия к пяточной кос-пи. Степень увеличения определяется на рентгенограммах [112].

Тромбофлебит

Болезненность в икрах при тромбозе глубоких вен, особенно вен камбаловидной мышцы, можно спутать с остро возникающим миофасциальным синдромом. При тромбофлебите боль постоянная, не зависящая от мышечной активности, местная температура повышена, кожные покровы покрасневшие — все это позволяет поставить правильный диагноз. Конечно, очевидные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать, в таких случаях диагноз тромбофлебита ставят на основании клинического обследования больного [124]. Применяются и более точные диагностические методы, такие как допплеровское исследование [17], импедансная плетизмография и поглощение фибриногена [17, 124]. Однако, поскольку ни один из этих диагностических методов не позволяет с уверенностью поставить диагноз тромбофлебита, выполняют контрастную венографию, остающуюся стандартным способом исследования [122, 124].

Лечение при остром тромбофлебите включает антикоагуляционную терапию и постельный режим. Если у больного есть активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце (или в других мышцах нижних конечностей), то вследствие иммобилизации их проявления усугубятся. Оценивая результаты лечения, очень важно дифференцировать боль и болезненность, вызванные тромбофлебитом, от таковых, обусловленных активными миофасциальными триггерными точками. Единого мнения о том, показан ли строгий постельный режим больным с тромбофлебитом, нет [138].

Подколенная киста Бейкера

Выпот в коленном суставе при наличии подколенной кисты Бейкера — приводит к редкому увеличению внутрисуставного давления при сгибании коленного сустава. Возросшее внутрисуставное давление может спровоцировать еще большее увеличение размеров кисты Бейкера за счет увеличения подсухожильной сумки икроножной и полуперепончатой мышц, если она соединена с полостью коленного сустава. (Такое сообщение встречается почти в половине исследованных препаратов коленного сустава [55].) Выпот, сопровождаемый подколенной кистой Бейкера, часто диагностируют у больных с артритом коленного сустава (при ревматоидном артрите) и при нарушении внутреннего строения коленного сустава (разрывы задней части внутреннего мениска) [100]. Неразорвавшаяся подколенная киста может постепенно спускаться вниз, в глубину голени, под икроножную мышцу, вплоть до голеностопного сустава, оставаясь бессимптомной или, наоборот, вызывая боль и отек окружающих ее тканей [55]. Когда больной стоит, полностью выпрямив коленные суставы, в подколенном пространстве можно прощупать флюктуирующую массу подколенной кисты Бейкера.

Киста Бейкера может сопровождаться значительным повышением давления, болью и болезненностью окружающих ее тканей, имитируя признаки тромбофлебита или миофасциальных ТТ в камбаловидной мышце [55]. Боль и отечность тканей вследствие кисты Бейкера локализуются по медиальному краю икры,