было раньше, а другим – экспериментальной группе – удаляют чуть больше. После этого сравнивают результаты, полученные в этих группах. Если результаты лечения в экспериментальной группе лучше, а процент осложнений от операции сильно не увеличивается, то более расширенную операцию уже начинают применять в практике.

Если лучше не становится, значит, удаление большего числа лимфоузлов не имеет смысла и делать этого не нужно.

6.1.2. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Помимо радикальных, есть много других разновидностей хирургических операций, которые направлены не на полное удаление опухоли, а на устранение последствий ее влияния на организм человека – то есть на борьбу с неприятными симптомами или опасными осложнениями онкологического заболевания. Например, бывают опухоли, которые могут с большой вероятностью вызвать кровотечение – в этом случае можно убрать потенциальный источник кровотечения и тем самым продлить человеку жизнь. А в некоторых случаях опухоль не пропускает пищу через пищевод, и есть операции, которые позволяют справиться с этой проблемой, чтобы пациент снова мог есть нормально.

О паллиативной терапии в целом мы поговорим отдельно в разделе «Симптоматическая терапия» (см. с. 161).

6.1.3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

В онкологии есть много таких ситуаций, когда для постановки диагноза и уточнения важных нюансов приходится прибегать к диагностическим операциям.

Опухоль может быть расположена поверхностно (например, в молочной железе или на коже), и тогда диагностика ограничивается трепанобиопсией или просто забором кусочка ткани для анализа (это в целом тоже можно назвать очень маленькой операцией). Но иногда опухоль имеет сложное анатомическое расположение – например, она расположена где-то далеко в поджелудочной железе. Мы можем видеть ее благодаря компьютерной томографии, но добраться до нее каким-то простым способом невозможно, и в таком случае может потребоваться диагностическая лапароскопия – то есть операция, при которой хирурги через небольшие разрезы смогут осмотреть брюшную полость и прицельно взять кусочек ткани из опухоли для анализа.

6.2. Лучевая терапия

Лучевая терапия – это метод воздействия на опухолевые клетки с помощью ионизирующего излучения. Механизм действия лучевой терапии заключается в повреждении ДНК клеток, вследствие чего клетки перестают делиться и погибают.

Лучевая терапия сильнее воздействует на опухолевые клетки, чем на здоровые, – это связано с тем, что опухолевые клетки делятся быстрее и получают бóльшие повреждения от ионизирующего излучения. Но здоровые клетки тоже получают порцию облучения, и с этим связаны побочные эффекты лучевой терапии.

К счастью, сейчас используется современная аппаратура, которая снижает вероятность осложнений на фоне лучевой терапии.

Различают два вида: внешняя и внутренняя лучевая терапия.

6.2.1. ВНЕШНЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При внешней лучевой терапии источник излучения располагается снаружи пациента. Существует множество вариантов: это IMRT (интенсивно модулированная лучевая терапия), IGRT (лучевая терапия под визуальным контролем), стереотаксическая лучевая терапия, протонная терапия и так далее. У всех вариантов внешней лучевой терапии принцип один и тот же.

Рис. 14. Принцип лучевой терапии

Основной смысл лучевой терапии я обычно объясняю пациентам через свет софитов в театре: чтобы получить оптимальное освещение актера, свет нужно подвести несколькими пучками с нескольких сторон, при этом каждый отдельный пучок может быть небольшим и не слишком заметным. Так же происходит и с лучевой терапией: она подводится с разных сторон так, чтобы все здоровые окружающие ткани получили минимальное повреждение, а в интересующей нас зоне дозировка ионизирующего излучения оказалась достаточной.

Расскажу о некоторых интересных фишках этих методов лечения.

Гамма-нож и кибернож – что это такое?

Когда мы впервые слышим название «гамма-нож» или «кибернож», то кажется, что речь идет о хирургическом вмешательстве, но это не так. Это лучевые методы лечения рака, которые представляют собой стереотаксическую лучевую терапию – высокоточные варианты облучения. Чаще всего они применяются в тех случаях, когда нужно облучить небольшую опухоль в головном мозге.

С поправкой на дыхание и сердцебиение

Точность подведения ионизирующего излучения – это, пожалуй, самый важный момент для достижения большей безопасности и точности лучевой терапии. В то же время в организме могут происходить физиологические процессы, которые могут влиять на точность, например, дыхание и сердцебиение, причем погрешность может достигать нескольких сантиметров! К счастью, сейчас есть специальные системы, которые программным образом обрабатывают и учитывают эти процессы при облучении и тем самым позволяют снизить погрешность при лучевом воздействии.

6.2.2. ВНУТРЕННЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При внутренней лучевой терапии источник излучения располагают внутри организма пациента. Этот метод лучевой терапии часто называют брахитерапией.

Для проведения брахитерапии в ткань или полость органа вводят небольшие радиоактивные имплантаты (специалисты нередко называют их зернами), которые будут излучать радиацию в течение некоторого времени.

Наличие в организме таких зерен обычно не причиняет никакого дискомфорта, и убирать их не нужно.

6.2.3. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ

ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Лучевую терапию используют для лечения онкологических заболеваний в нескольких вариантах:

• как самостоятельный метод лечения;

• в комбинации с лекарственной терапией;

• до операции, чтобы предварительно уменьшить опухоль;

• после операции, чтобы уменьшить риски рецидива;

• в качестве терапии для уменьшения симптомов, связанных с онкологическим заболеванием.

Процесс проведения лучевой терапии состоит из трех этапов:

• первый этап: планирование лучевой терапии;

• второй этап: непосредственно лучевая терапия;

• третий этап: период после лучевой терапии.

Давайте рассмотрим каждый этап отдельно.

• Планирование лучевой терапии. До начала лечения группа специалистов (лучевой терапевт, дозиметрист и медицинский физик) проводит сложные расчеты и определяет, как лучше подвести необходимую дозировку облучения в нужное место, при этом минимально задев здоровые ткани. Для проведения этих расчетов предварительно делают снимки (обычно КТ или МРТ), чтобы можно было оконтурить область, которую необходимо облучить, и области, которые задевать нежелательно. Некоторые «зоны риска» при необходимости можно дополнительно экранировать – то есть прикрывать чем-то поглощающим ионизирующее излучение. Иногда для большей точности подведения ионизирующего излучения изготавливают индивидуальные пластиковые сетки, которые фиксируют пациентов в одном и том же положении во время сеансов лучевой терапии.

• Непосредственно лучевая терапия. Как правило, лучевая терапия проводится примерно так: после окончания этапа планирования пациент приходит на сеанс, проходит в кабинет с лучевой установкой и там ложится на стол либо садится в специальное кресло. Перед тем как включить лучевую установку, медицинский персонал уходит в другую комнату. Оттуда он наблюдает за пациентом по видео или через специальное окошко. Сам сеанс лучевой терапии практически всегда является для пациента безболезненным и длится от 15 до 30 минут. В подавляющем большинстве случаев пациенту требуется несколько сеансов лучевой терапии, и лечение может продолжаться несколько недель с ежедневными сеансами по будним дням.

• Период после лучевой терапии. Как было сказано выше, сами сеансы лучевой терапии для