место в лечении ишемической болезни сердца, особенно в тех случаях, когда ЧТКА противопоказана или технически затруднительна. Тогда за дело берутся кардиохирурги. И здесь возникает дилемма. Нам, разумеется, нужны способные хирурги, умеющие выполнять такие сложные операции, однако, так как сейчас операций по шунтированию проводится намного меньше, чем прежде, у кардиохирургов меньше опыта, и получается, что они теряют сноровку. Как решить эту проблему, пока неясно, но врачи постоянно возвращаются к этому вопросу. Вероятнее всего, надо сократить количество кардиохирургов и операционных отделений – так хирургов у нас станет меньше, но они будут более опытными.

Коронарная ангиография показала, что правая коронарная артерия у женщины-почтальона сильно сужена. В артерию были введены два стента, боли исчезли, и теперь пациентка может подниматься в гору, не хватаясь рукой за грудь. Согласно инструкциям, я также назначил ей курс препаратов – антикоагулянтов для того, чтобы предотвратить возникновение тромбов в коронарных артериях, и понижающих уровень холестерина в крови, чтобы воспрепятствовать образованию холестериновых бляшек в других артериях. Ну а в следующей главе я более подробно расскажу о взаимосвязи холестерина и сердечных заболеваний.

10

Холестерин и заболевания сердца

В этой книге я неоднократно упоминаю об образовании холестериновых бляшек, приводящих к сужению артерий. Медицинское название этого процесса – атеросклероз, и основную роль в нем играет холестерин. Давайте же лучше узнаем, что это такое.

Холестерин – органическое жирное вещество, от которого зависит множество происходящих в человеческом организме процессов. В частности, он участвует в образовании и работе клеточных мембран. Организм использует холестерин как исходное сырье для синтеза витамина D, необходимого для формирования скелетной ткани, а также половых гормонов. Холестерин появляется в организме двумя способами: 1) синтезируется в печени; 2) попадает в организм с пищей. Большое количество холестерина содержится в таких продуктах животного происхождения, как сыры, яичный желток и мясо, а также в маргарине. Уровень холестерина у нас в организме зависит от соотношения количества холестерина, попадающего в организм с пищей и вырабатываемого нашей печенью. Важную роль в величине этого соотношения играет генетика. Курение, избыточный вес, сахарный диабет и высокое давление тоже способствуют повышению уровня холестерина.

Различные виды холестерина

В крови холестерин находится в составе так называемых липопротеинов. Можно сказать, что для холестерина они что-то вроде такси. Существует два типа липопротеинов – липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Холестерин, транспортирующийся липопротеинами высокой плотности, называется ЛПВП-холестерином, а холестерин в составе липопротеинов низкой плотности – ЛПНП-холестерином. Для простоты можно представить, что ЛПВП и ЛПНП двигаются в противоположных направлениях. ЛПВП переносят избыточный холестерин из клеток обратно в печень, где происходит расщепление холестерина. Поэтому ЛПВП-холестерин называется полезным холестерином. ЛПНП транспортируют холестерин к клеткам, где тот вступает в различные процессы. Изначально так оно и должно быть. Однако, когда уровень холестерина слишком высокий, ЛПНП оставляют излишек холестерина в стенках сосудов, что приводит к образованию бляшек и сужению сосудов и может со временем стать причиной инфаркта. Поэтому ЛПНП-холестерин называется плохим холестерином. Теперь-то вы точно поняли, что для того, чтобы артерии были открытыми и здоровыми, надо поддерживать высокий уровень ЛПВП-холестерина, а ЛПНП-холестерин стараться понизить.

Сейчас вы наверняка задаетесь вопросом, какой же уровень холестерина в крови у вас лично и не следует ли вам провериться. Надо ли проверять уровень холестерина людям относительно молодым и здоровым? Ответ зависит от того, в какой части света и в какой стране вы живете. Американские врачи советуют всем людям старше двадцати каждые пять лет проверять уровень холестерина, однако в Европе мы относимся к этому с меньшей строгостью. Мы советуем сдавать анализы на уровень холестерина только в тех случаях, если у вас есть подозрения, что он повышен. Подобное подозрение возникает, если уровень холестерина повышен у других членов семьи, а также если в семье распространены случаи сердечно-сосудистых заболеваний. Другие причины сдать анализы на холестерин – избыточный вес и высокое давление. Согласно инструкциям, если пациента беспокоит уровень холестерина у него в крови, ему необходимо пройти обследование. Если же вы вообще никогда не проверяли уровень холестерина, то в возрасте 40 лет вам следует это сделать[32].

Проверяют уровень холестерина, конечно же, для того чтобы принять необходимые меры в том случае, если холестерин повышен. Плохой ЛПНП-холестерин со временем может нанести сильный ущерб артериям и привести к их сужению. Этот процесс мы и называем атеросклерозом. Название «атеросклероз» было придумано в 1904 г. немецким врачом Феликсом Якобом Маршандом[33]. Само название состоит из двух греческих слов – athere (кашица) и sclerosis (затвердение). Таким образом, название описывает содержимое и консистенцию бляшки, образующейся на внутренней стороне артерии. Внутренняя поверхность стенки артерии покрыта особыми клетками, называющимися эндотелием. Эти клетки выполняют две важные функции. Во-первых, они выступают как барьер между стенкой артерии и кровотоком. Во-вторых, выделяют вещества, регулирующие свертывание крови. Благодаря им кровь движется по артерии быстро и беспрепятственно.

В случаях, когда эндотелиальные клетки подвергаются стрессу или повреждению, обусловленному, например, курением, повышением содержания жирных веществ в крови или высоким давлением, происходит их раздражение с последующей воспалительной реакцией, так что со временем на стенках артерии появляются утолщения[34]. Эти утолщения со временем увеличиваются, бляшка растет и препятствует кровотоку. Содержимое атеросклеротической бляшки – это соединительные ткани, остатки отмерших клеток, холестерин и соли кальция. Снаружи бляшка покрыта оболочкой. Подобные бляшки растут на протяжении нескольких лет или даже десятилетий и являются результатом сложных, происходящих на клеточном уровне процессов.

Если описанное выше не очень понятно, не вешайте голову – это действительно непросто, причем я представил очень упрощенную версию происходящего. Однако основная мысль довольно проста: высокий уровень ЛПНП на протяжении многих лет приводит к появлению в артериях уплотнений, из-за которых артерии сужаются, что, в свою очередь, становится причиной сердечных заболеваний. Эта теория атеросклероза называется липидной, и большинство врачей ее поддерживают. Именно эта теория и лежит в основе рекомендаций по предотвращению сердечных болезней.

Тем не менее врачи, назначая лечение, основываются обычно не только на показателях холестерина. Они всегда проводят полное обследование и оценивают общие риски возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Если риск высок, принимаются различные меры. При оценке рисков помимо показателей холестерина учитываются такие параметры, как возраст, курение, артериальное давление, пол и генетическая предрасположенность. Я не стану вдаваться в подробности в отношении рисков у представителей различных возрастных групп – скажу лишь, что чем выше риски, тем интенсивнее будет лечение и принимаемые меры.

Для того чтобы снизить уровень холестерина, надо не только принимать различные препараты, но и