Важный симптом запора у детей – выделение жидкой части стула между дефекациями с загрязнением белья. Ребенок не может контролировать этот процесс. Причина этого явления в том, что плотная часть каловых масс находится в прямой кишке в виде плотного комка, а жидкая часть кала обтекает его вокруг, как река вокруг острова. Это явление смущает ребенка и усугубляет психологические проблемы, особенно, если взрослые ругают его за испачканное белье.

Макроголь и в этом случае – базовое решение. Он делает стул мягким, регулярным и, главное, безболезненным, помогая преодолеть страх перед дефекацией.

Кроме макроголя (полиэтиленгликоля, форлакса) применяют препараты лактулозы, но их недостаток – провокация газообразования. Обычные стимулирующие слабительные, такие как лист сенны, могут быть применены однократно, но стратегически, для долговременного приема они непригодны.

Важную роль играет психологический комфорт ребенка, иногда требуется привлечение психолога или психотерапевта.

У взрослых пациентов нередко можно проследить историю функционального запора с детского возраста, механизмы его возникновения мы рассмотрели выше. Вторая частая причина запора – синдром раздраженной толстой кишки.

С возрастом тонус кишечника снижается и вероятность запора растет, особенно если пациент в результате каких-либо болезней стал малоподвижен.

Пожилые люди иногда из-за проблем с зубами или из-за общей слабости и недомогания делают выбор в сторону рафинированной пищи, которую несложно жевать. У меня был пациент, у которого в рационе остались только молоко, печенье и сахар. Родственники таких пациентов должны следить за качеством их питания. Например, есть фруктовые и овощные пюре им будет несложно, а пищевых волокон при этом они будут получать достаточно для нормализации работы кишечника.

Следующая важная угроза для пожилых и хронически больных людей – обезвоживание. Оно подкрадывается исподволь и не всегда правильно оценивается не только больным и родственниками, но и врачами. Запор – одно из его проявлений. Пожилые и тяжело больные люди иногда не испытывают чувство жажды в должной мере и могут пить много меньше необходимого. У такого человека будет сухой язык, сухая кожа с замедленным расправлением кожной складки, если кожу немного щипнуть; может снижаться артериальное давление, а привычные лекарства от гипертонии вдруг начинают действовать слишком активно и избыточно. Когда мне говорят о пожилом человеке, который был активен, ходил в магазин и по другим делам, интересовался общественной жизнью и вдруг «слег», я в первую очередь подумаю об обезвоживании. Такого человека необходимо «отпаивать». Он не может самостоятельно следить за своим питьевым режимом, ему необходима помощь близких людей.

Еще одна важная проблема, особенно тяжело решаемая у пожилых, – злоупотребление стимулирующими слабительными. Это лист сенны и все его многочисленные препараты: бисакодил, гутталакс, регулакс и многие другие. Проще назвать препараты, к ним не относящиеся, – макроголь, лактулоза, семя подорожника (мукофальк), вазелиновое масло и незарегистрированный в России линаклотид. Стимулирующие слабительные при длительном постоянном применении требуют увеличения доз для поддержания эффекта. Встречаются пациенты, принимающие несколько упаковок (!!) бисакодила или сенны в день. Надо помнить об этой опасности и принимать стимулирующие слабительные нерегулярно. Если потребность в таком слабительном возникает раз в неделю, проблемы нет. Если они нужны каждый день – пора перейти к более подходящим для этого препаратам.

При длительном течении функционального запора, и особенно у пожилых, можно встретить пациента, который говорит: «Я испробовал все, мне ничего не помогает, стул удается получить только клизмой». На самом деле помочь можно почти всегда. Такой пациент накопил длительную историю борьбы с запором путем проб и ошибок. И ошибки обычно преобладают. К типичному сценарию относится частый, ежедневный прием стимулирующих слабительных в возрастающих дозах, короткие, недостаточные курсы приема макроголя или лактулозы, решение вопроса при помощи клизмы. У этого пациента кишка, с одной стороны, измождена стимуляторами, с другой – развращена клизмой. Такая кишка атонична и недеятельна, она утратила природный рефлекс к опорожнению.

Задача лечения – этот рефлекс восстановить. Работа эта длительная, требует настойчивости и от врача, и от пациента. Базовым препаратом опять же должен быть макроголь. Возможно использование лактулозы, но при ее применении может возникать избыточное газообразование. Часто пациенты, начав лечение макроголем, прекращают его из-за неэффективности. Дело в том, что осмотические слабительные, увеличивающие объем каловых масс, такие как макроголь, способствуют восстановлению нормальных кишечных рефлексов далеко не сразу. При их применении в условиях «уставшей», атоничной кишки часто поначалу мы не получаем ничего, кроме вздутия. Это не повод отказываться от макроголя, это повод на начальном этапе лечения комбинировать его с бисакодилом или гутталаксом. Фоновым стимулятором может быть прокинетик, например ганатон. Иногда требуется дополнительное лечение местными средствами – глицериновыми свечами и микроклизмами микролакс. При известной настойчивости успех практически гарантирован.

Еще один важный феномен, встречающийся обычно у пожилых, – это образование каловых камней. Чаще такой камень формируется в прямой кишке. При этом, как и у детей, кал может расслаиваться на жидкую и твердую фазы, жидкая часть вытекает из анального отверстия непроизвольно и пачкает белье. Сам же каловый камень, в силу анатомии прямой кишки, по диаметру значительно превышает диаметр анального отверстия при нормальной дефекации. И хотя анус способен к значительному растяжению, это растяжение весьма болезненно, и пациент иногда помогает выходу калового камня руками. Понятно, до таких ситуаций лучше не доводить. Лучшая профилактика – регулярный стул. Если каловый камень все же появился, разумно обратиться к врачу.