был прочно стабилизирован, а охлаждение тканей голени должно предшествовать растягиванию, по не осуществляться одновременно с ним.

Использование пакета со льдом для выполнения периодического охлаждения с последующим растягиванием мышцы описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента детально демонстрируется в главе 2 и у Travell и Simons [67].

Орошение хладагентом (или обработка пакетом со льдом) зоны отраженной боли (основная жалоба пациента), без обработки кожи, покрывающей мышцы с их миофасциальными триггерными точками, обычно снимает боль лишь на короткое время. Для того чтобы добиться более длительного, а может быть даже полного устранения боли и ограничения подвижности, необходимо подвергнуть обработке хладагентом не только зону отраженной боли, но и кожу голени, покрывающую пораженные триггерными точками мышцы [65].

Процедуре периодического охлаждения и пассивного растягивания должны подвергнуться проекционные области всех четырех мышц-агонистов, длинных и коротких разгибателей большого пальца и меньших пальцев стопы. Тем самым обеспечивается освобождение их от тонического напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точками. Антагонисты — сгибатели пальцев стопы — могут также нуждаться в соответствующем аналогичном лечении, чтобы предотвратить активацию их собственных миофасциальных триггерных точек вследствие непривычного укорочения этих мышц.

Эффективность такой процедуры увеличивается при использовании постизометрической релаксации по Lewit [35] с рефлекторным усилением [36] (см. гл. 2, разд. 3).

После выполнения процедуры охлаждения и растягивания обработанную конечность согревают теплым влажным укутыванием, чтобы разогреть охлажденную кожу и мышцы, если они ненамеренно были охлаждены слишком глубоко, и уменьшить болезненность, возникшую в процессе проведения лечения. Медленные активные движения от максимального укорочения до полного удлинения этих мышц в дальнейшем помогают увеличить объем подвижности.

Evjenth и Hamberg [22] описали способы, предназначенные специально для растягивания длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы. Эти способы довольно затруднительно комбинировать с обработкой конечности хладагентом или пакетом со льдом с целью охлаждения болезненных участков голени. Однако преимущество их состоит прежде всего в том, что они подразумевают стабилизацию предплюсне-плюсневых суставов.

Ишемическая компрессия и глубокий массаж мышц выполняются непосредственно после завершения пассивного и активного удлинения мышц, за исключением тех случаев, когда растягивающие физические упражнения противопоказаны из-за чрезмерной подвижности суставов стопы. Дополнительные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек обсуждаются в главе 1 данного тома.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.5)

Рис. 24.5. Обкалывание триггерных точек правого длинного разгибателя пальцев стопы. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Описание хода глубокого малоберцового нерва и передних большеберцовых сосудов см. в тексте. Обкалывание ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы в общем не рекомендуется.

Если возникает необходимость в обкалывании миофасциальных ТТ в длинных разгибателях пальцев стопы, выполнять его следует с особой осторожностью, что не повредить глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды голени. Отмечено, что легче поддаются обкалыванию ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы, чем в длинном разгибателе большого пальца стопы. Глубокий малоберцовый нерв проходит в области проксимального конца малоберцовой кости, пересекает ее глубже длинного разгибателя пальцев стопы, проксимальнее той области, где обычно выявляют миофасциальные ТТ, заложенные в этой мышце (см. рис. 24.1). Затем нерв сопровождает передние большеберцовые сосуды, располагающиеся вместе на межкостной мембране глубже длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [27]. Поэтому, выполняя обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.5), нужно вводить иглу ближе к наружному краю передней большеберцовой мышцы и несколько под углом, направляя ее кзади, к малоберцовой кости [27].

Обкалывание миофасциальных ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы, в общем, не рекомендуется, и вопрос о его проведении должен рассматриваться только тогда, когда уплотненный пучок мышечных волокон и участок болезненности, вызванной ТТ, четко локализованы и определена глубина их залегания. В таком случае необходимо очень тщательно следить за глубиной введения иглы в ткани. Сначала нужно проколоть наружную часть передней большеберцовой мышцы, затем направить иглу в сторону и под углом к малоберцовой кости, достаточно глубоко, чтобы достичь миофасциальную ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы, но при этом не повредить подлежащие глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды (см. рис. 19.3) [27].

Если обкалывание миофасциальных ТТ в указанных мышцах решено проводить, следует предупредить больного о возможности развития в мышцах онемения или слабости по окончании процедуры. Если это уже произошло, то нет никакого повода для беспокойства. При использовании 0,5 % раствора новокаина, даже если некоторое его количество проникло в ткани, окружающие нерв, нервная проводимость восстановиться в течение последующих 15–20 мин; такая временная блокада нерва возникает нередко. Поэтому лучше всего предупредить больного заранее, чем потом убеждать его в том, что ничего трагического не произошло. Обкалывание нужно проводить именно 0,5 % раствором новокаина: если используется его 1 % или 2 % раствор или местноанестезирующий препарат длительного действия, то больной будет не в состоянии покинуть лечебное учреждение в течение часа или даже дольше.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек целесообразно несколько раз медленно согнуть и разогнуть пальцы стопы. Кратковременное орошение хладагентом или охлаждение льдом в положении удлинения мышц помогает устранять некоторые остаточные миофасциальные триггерные точки и улучшить, вплоть до нормальной, функцию пальцев. Незамедлительное согревание обработанного участка конечности уменьшает постинъекционную болезненность. Разогреть мышцы можно и перед тем, как больной начнет выполнять активные движения стопой, особенно в том случае, если они болезненны.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Помимо устранения системных длительно действующих вредных факторов, обусловливающих существование миофасциальных синдромов (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [67]), корригирующие действия рекомендуются для снятия последствий физических стрессов, которые приходятся на длинные разгибатели пальцев стопы.

Если имеется сниженная мобильность голеностопного и других суставов стопы, необходимо восстановить полный объем их подвижности. Если суставы чрезмерно подвижны, обувь должна обеспечивать адекватную поддержку стопы.

Корригирующая поза и физическая активность

Если при надавливании на педаль газа в автомобиле стопа находится в чрезмерном подошвенном или тыльном сгибании, это можно скорригировать, подложив под педаль клин, что позволит придать стопе более нейтральное положение в голеностопном суставе. Через каждые 30–60 мин мы рекомендуем водителю останавливаться и выходить из машины, чтобы размяться и растянуть иммобилизованные во время длительной поездки мышцы нижних конечностей.

Больной должен носить закрытую обувь с широким низким каблуком (но не «шпильки»), чтобы обеспечить нейтральный угол в голеностопном суставе и создать стабильную основу для ходьбы, на прогулках выбирать дорожки с ровным покрытием.

В течение некоторого времени после лечения пациентам нецелесообразно заниматься бегом, спортивной ходьбой, силовыми видами спорта, поскольку излишняя нагрузка на длинные разгибатели пальцев стопы провоцирует появление в них миофасциальных триггерных точек. Предположение следует отдать гребле, плаванию, езде на велосипеде. Если больной настаивает