болезненностью и болью в стопе во время ходьбы и, если ТТ очень активны, глубокой ноющей болью во время отдыха. При дифференциальной диагностике следует учитывать проявления других миофасциальных болевых синдромов, подошвенный фасциит, врожденную мышечную гипертрофию или отрывной перелом в зоне прикрепления мышц. Обследование больного направлено на выявление анталгической походки, болезненного ограничения объема подвижности и диффузной глубокой болезненностью в подошвенной фасции. Сдавление заднего большеберцового нерва и/или его ветвей может быть вызвано мышцей, отводящей большой палец стопы, ассоциированными с ней фасциальными пучками или добавочной мышцей, отводящей большой палец. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания мышц. Охлаждение проводят хладагентом или пакетом со льдом (при инактивации ТТ в коротких разгибателях пальцев) параллельными полосами в направлении вниз над передненаружной поверхностью голени и тыльной поверхностью стопы и пальцев при одновременном сгибании всех пяти пальцев стопы. Орошение хладагентом внутренней и подошвенной поверхностей стопы во время пассивного разгибания большого пальца инактивирует миофасциальные ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы. Орошение подошвенной поверхности стопы от пятки до кончиков пальцев и пассивное разгибание меньших пальцев снимают болезненность короткого сгибателя пальцев стопы. Во время проведения всех манипуляций голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. После завершения процедуры обработанную поверхность согревают, и больной выполняет активные движения в полном объеме подвижности. Обкалыванию миофасциальных триггерных точек в поверхностных мышцах стопы должна предшествовать очистка поверхности стопы раствором перекиси водорода. Эффективность обкалывания зависит от точной локализации уплотненных мышечных пучков и их миофасциальных ТТ при помощи поверхностной или пинцетной пальпации и от точного попадания кончика иглы в ту или иную миофасциальную ТТ. Это весьма трудно осуществить на мышце, отводящей большой палец стопы, потому что она очень толстая, тесно примыкает к подлежащей кости и ее миофасциальные ТТ заложены очень глубоко. Задняя большеберцовая артерия и нерв вместе со своими ветвями проходят глубже мышцы, отводящей большой палец стопы, ниже внутренней лодыжки и требуют пристального внимания со стороны врача. Процедуру обкалывания завершают охлаждение, растягивания, а затем согревание обработанного участка и выполнение активных движений в полном объеме подвижности. Корригирующие действия включают следующее; больному рекомендуют сменить обувь на более удобную, а при необходимости ходить по твердой поверхности — надевать обувь на упругой подошве; больного обучают самостоятельному выполнению растягивающих упражнений для сгибателей пальцев, чтобы предотвратить повторное появление миофасциальных ТТ в длинных и коротких сгибателях пальцев стопы. Больные с миофасциальными триггерными точками в поверхностных подошвенных мышцах могут использовать способ ишемической компрессии или массаж при помощи мяча для гольфа или скалки.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 26.1—26.3)

Рис. 26.1. Боль и болезненность при надавливании (ярко-красный цвет) триггерными точками (X) в коротком разгибателе большого пальца стопы (темно-красный цвет) и в коротком разгибателе пальцев (розовый цвет) правой стопы. Эссенциальная болевая зона отмечена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона показана красными точками.

Рис 26.2 Распространение боли и болезненности при надавливании (ярко-красный цвет), вызываемых триггерными точками (X) в мышце отводящей большой палец стопы темно-красный цвет) правой ноги:

а — эссенциальная болевая зона по медиальной стороне пятки обозначено сплошным красным цветом, разлитая болевая зона в области свода — красными точками;

б — прикрепления мышцы отводящей большей палец стопы

Рис. 26.3. Распространение отраженной боли и болезненности при надавливании (ярко-красный цвет) и локализации триггерных точек (X) в двух поверхностных собственных мышцах правой стопы:

а — мышца отводящая мизинец стопы (розовый цвет);

б — короткий сгибатель пальцев стопы (темно-красный)

Триггерные точки поверхностных собственных мышц стопы отражают боль и болезненность в стопу, но не в голеностопный сустав или область выше него. Когда пациенты говорят о «растяжении» голеностопного сустава и жалуются на боль в стопе, но не в голеностопном суставе, на наличие миофасциальных триггерных точек, необходимо исследовать собственные мышцы стопы. Krout [63] пришел к выводу о том, что отраженная боль и болезненность в участках подошвенной поверхности стопы, несущих нагрузку массы тела, причиняют пациентам наибольшие страдания.

Короткие разгибатели пальцев стопы (собственные разгибатели)

Сложный болевой паттерн, исходящий из миофасциальных триперных точек короткого разгибателя пальцев стопы и короткого разгибателя большого пальца стопы, занимает среднетыльную поверхность стопы (см. рис. 26.1) [101].

У детей миофасциальные триггерные точки в коротких разгибателях пальцев стопы обнаруживаются случайно. Отраженная боль у них аналогична таковой у взрослых [18]. Kelly [55] наблюдал, что болезненный очаг в коротком разгибателе пальцев может вызывать судороги в стопе, особенно в области подъема [56].

Мышца, отводящая большой палец стопы, и мышца, отводящая мизинец стопы

Боль и болезненность, отражаемые миофасциальными триггерными точками мышцы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2), сосредоточиваются вдоль внутренней поверхности пятки, а разлитая болевая зона захватывает область свода стопы и распространяется по всей внутренней поверхности пятки. Это довольно сильно отличается от проявлений миофасциальных ТТ камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1), когда боль ощущается по задней поверхности и у основания пятки.

Миофасциальные триггерные точки иногда возникают в мышце, отводящей большой палец стопы, у детей и служат причиной появления боли в пятках [18]. При обследовании пациентов, страдавших болью в стопе, Good [47] обнаружил, что у 10 из 100 обследованных ответственной за возникновение боли была мышца, отводящая большой палец стопы. Kelly [54, 55] сообщил, что миалгический участок в мышце, отводящей большой палец, служил причиной судорог в стопе.

Эссенциальная болевая зона миофасциальных триггерных точек мышцы, отводящей мизинец стопы, сосредоточивалась вдоль подошвенной поверхности головки V плюсневой кости и могли распространяться на прилежащую область. Разлитая болевая зона может включать дистально-латеральную поверхность переднего отдела стопы (см. рис. 26.3, а).

Поверхностные короткие сгибатели пальцев стопы

Из миофасциальных триггерных точек короткого сгибателя пальцев стопы боль и болезненность иррадиируют по подошвенной поверхности головок II–IV плюсневых костей, иногда распространяясь над головкой V плюсневой кости (см. рис. 26.3, б). Отраженная боль не распространяется дальше середины подошвенной поверхности стопы, но и не захватывает пальцы. Костная структура переднего отдела стопы (по подошвенной поверхности) становится «болезненной» и напряженной, что дает пациентам основание жаловаться на «болезненную стопу».

При изучении 100 больных, предъявлявших жалобы на «болезненную стопу», Good [47] установил, что ответственность за появление жалоб более чем у половины пациентов лежит на коротких сгибателях пальцев стопы [короткий сгибатель большого пальца стопы (глубокая собственная мышца) — у 40, а короткий сгибатель пальцев стопы — у 12 из 100 обследованных пациентов].

2. АНАТОМИЯ (рис. 26.4)