и менее, то в дальнейшем у нее вряд ли разовьется «шишках» в области головки 1 плюсневой кости [50]. Поэтому особенно важно носить удобную обувь в детстве и подростковом возрасте, чтобы не создавать бокового давления на большой палец стопы.

«Расколотая голень» и синдром хронического сдавления миофасциальных футляров голени

Garth и Miller [28] обследовали 17 спортсменов, обратившихся до поводу боли, ограничивающей их работоспособность, и болезненности при надавливании, локализующихся по задневнутренней поверхности вдоль средней трети большеберцовой кости (над местом прикрепления и брюшком длинного сгибателя пальцев стопы). Симптомы провоцировались и усиливались после повторяющихся силовых перегрузок. Подобные симптомы приписывают синдрому «расколотой голени» (Shin splints) [28], усталостному перелому большеберцовой кости [28] и хроническому синдрому сдавления миофасциальных футляров голени [54]. Семнадцать здоровых добровольцев составили контрольную группу. У спортсменов с симптомами болевых синдромов нижней конечности практически всегда наблюдалась слабо выраженная когтистая деформация II пальца стопы с ненормальной амплитудой разгибания плюснефалангового сустава. При обследовании была выявлена слабость червеобразных мышц [28]. Создавалось впечатление, что относительно более мощный длинный сгибатель пальцев стопы испытывал перегрузки из-за неадекватной стабилизации плюснефалангового сустава, вызванной слабостью червеобразных мышц, что и привело к формированию когтистой деформации четырех меньших пальцев стопы. Симптомы исчезли после проведения лечения, включающего выполнение специальных физических упражнений на сгибание пальцев стопы, снижение интенсивности тренировок и использование вкладышей под свод стопы, чтобы скомпенсировать слабость червеобразных мышц. Однако эти спортсмены не были обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек в мышцах стопы.

Разрыв сухожилия

Спонтанный разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы может произойти во время перегрузки даже в отсутствие признаков предшествующего его заболевания или повреждения [46]. Несмотря на то что его хирургическое восстановление не всегда позволяет полностью восстановить функции большого пальца, авторы [46] полагают, что в случаях разволокнения или разрыва сухожилия применение этого метода вполне оправдано.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Миофасциальные триггерные точки обоих длинных сгибателей пальцев стопы могут активироваться и затем сохраняться в мышцах в течение продолжительного времени в результате ходьбы или бега трусцой по неровной поверхности или по одной из сторон выпуклой дороги. Проблема усугубляется при наличии структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 8).

Когда стопа в значительной степени пронируется (из-за чрезмерной подвижности среднего отдела стопы, эластичной вальгусной деформации стопы, нарушения мышечного равновесия или вследствие какого-либо иного механизма), оба длинных сгибателя стопы могут подвергаться значительным перегрузкам, что и приводит к появлению миофасциальных триггерных точек. Перегрузка этих мышц возможна также при наличии экскавации стопы (полая стопа), сопровождающейся слабостью трехглавой мышцы голени.

При обследовании 100 пациентов, перенесших автомобильную аварию, в результате которой активировались миофасциальные триггерные точки во многих мышцах, длинный сгибатель большого пальца стопы относительно редко вовлекался в патологический процесс [11].

Длительное существование триггерных точек

Нарушение подвижности суставов стопы может способствовать длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Наиболее часто встречающейся ошибкой спортсменов, занимающихся ходьбой или бегом трусцой, является использование изношенной обуви со стершимися подошвами и каблуками. Потеря амортизации и эластичности вызывает чрезмерное растяжение в мышцах и суставах, включая длинные сгибатели пальцев стопы. Ходьба и бег по песку, особенно босиком, создают очень значительную нагрузку на длинный сгибатель пальцев стопы; это может привести к активации и длительному существованию в нем миофасциальных триггерных точек.

Очень жесткая, негнущаяся подошва обуви нарушает нормальное разгибание в плюснефаланговых суставах пальцев стопы при ходьбе или беге. Такая жесткость подошвы стопы обусловливает удлинение плеча рычага, против которого функционируют оба длинных сгибателя пальцев стопы, что и приводит к их значительной перегрузке.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо выявить чрезмерную пронацию голеностопного сустава и положение всей стопы при ходьбе. Особое внимание следует обратить на признаки удлинения II и укорочения I плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton); при этом желательно осмотреть обувь больного и по степени и характеру изношенности определить тип нарушения строения стопы (см. гл. 20, разд. 8).

При осмотре обуви учитывают следующие признаки: асимметрия, трещины между средней частью подошвы и краями; более заметный износ ботинка по одной из сторон (внутренней или наружной), потеря характерных свойств спортивной обуви, уплощение или расширение пяточной части ботинка.

Стопы больного нужно исследовать на нарушение мышечного баланса, на степень ограничения подвижности (включая суставную игру) или чрезмерную подвижность, на наличие девиации стопы и пальцев, а также эквинус голеностопного сустава, плоскостопие или наличие полой и ригидной стопы.

Следует обратить внимание на конфигурацию пальцев и их болезненность. Нужно оценить степень сгибания дистальных фаланг всех пальцев и выявить его слабость (если таковая присутствует), как это описали Kendall и McCreasy [34]. В случае слабости длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца нарушается сгибание дистальных фаланг соответствующих пальцев, а слабость короткого сгибателя пальцев стопы влияет на сгибание средних фаланг четырех меньших пальцев стопы. Кроме того, слабость пораженных мышц проявляется при тестировании их силы во время удлиняющего сокращения. Попытка максимально согнуть большой палеи и все четыре меньшие пальца стопы в подошвенном направлении будет особенно болезненной, если в соответствующем сгибателе пальцев стопы есть миофасциальные триггерные точки. Объем подвижности при пассивном разгибании большого пальца ограничивается в случае вовлечения длинного сгибателя большого пальца стопы [36], а пассивное разгибание четырех меньших пальцев стопы ограничено тогда, когда миофасциальными триггерными точками поражен длинный сгибатель пальцев стопы.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.3)

Рис. 25.3. Пальпация триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа.

а — длинный сгибатель пальцев, больной лежит на боку. Большая стрелка указывает направление давления. Эта мышца располагается между задней поверхностью большеберцовой кости и камбаловидной/икроножной мышцами. Коленный сустав согнут, стопа находится в подошвенном сгибании: икроножную мышцу сдвигают в сторону и кзади от большеберцовой кости, открывая доступ к длинному сгибателю пальцев. Надавливая кпереди определяют большеберцовую кость, затем давление оказывают латерально между костью и икроножной мышцей для более полного доступа к длинному сгибателю пальцев:

б — пальпация болезненности при надавливании в месте расположения триггерных точек длинного сгибателя пальцев в переднем направлении через камбаловидную мышцу и апоневроз между камбаловидной и икроножной мышцами (больной находится в положении лежа на животе).

Для пальпации миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного просят лечь на сторону пораженной конечности Используют метод поверхностной пальпации (рис. 25.3, а), надавливание осуществляют между большеберцовой костью и икроножной/камбаловидной мышцами по внутреннем стороне голени (см. рис. 19.3 — поперечное сечение голени). При сгибании коленного сустава под прямым углом и подошвенном сгибании стопы икроножную