норме. Реже причиной гиперкальциемии становится избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме, который приводит к интоксикации. Пациенту назначили анализы на витамин D в крови, но их надо было ждать.

Из возможных причин оставались не очень хорошие заболевания: злокачественные новообразования, такие как множественная миелома и саркоидоз. Чтобы исключить саркоидоз, пациенту сделали биопсию почек, там признаков саркоидоза не обнаружили, но были признаки нефросклероза – осложнения, говорящего о том, что почки повреждены и некоторые участки больше не функционируют.

1.2 Витамин D: польза и риски

В одном из разговоров пациент обронил фразу, что пару лет назад посещал натуропата – специалиста нетрадиционной медицины, который лечит болезни с помощью естественных и природных средств. Натуропат рекомендовал восемь капель витамина D ежедневно.

Витамин D – биологически активное вещество, необходимое для усвоения кальция и фосфора в организме. 80 % суточной нормы восполняется при загаре, и только 20 % через пищу. В среднем каждому взрослому нужно 10–20 мг витамина D (или 400–800 международных единиц, МЕ) ежедневно. Такая доза достаточна для поддержания нормального уровня витамина D в крови (от 25 до 50 нмоль/л).

Согласно международным и в том числе российским рекомендациям по профилактике рахита и дефицита витамина D, дети до года должны принимать 10 мг (400 МЕ) витамина D ежедневно; дети старше года и взрослые – 15–20 мг (от 600 до 800 МЕ) [1, 2]. Людям старше 65 лет и тем, кто находится в группе риска по остеопорозу, рекомендуется принимать 20 мг витамина D в день (800 МЕ). Это профилактические дозы, и принимать их можно даже без анализа крови на витамин D.

Когда врач посмотрел дозировку препарата, оказалось, что в каждой капле содержалось 500 МЕ, то есть ежедневно пациент принимал 4000 МЕ витамина D. Это уже не профилактическая, а лечебная доза, которую назначают тем, у кого есть подтвержденный дефицит витамина D либо хрупкость костей. Ни того, ни другого у пациента не было.

Кому в обязательном порядке нужно сдать анализ крови на витамин D?

• Людям старше 60 лет, у кого было падение без видимой причины или низкоэнергетический перелом: переломы позвонков, шейки бедра, лучевой кости даже при небольших ушибах, чихании, кашле, неосторожном подъеме тяжестей.

• Пациентам с ожирением и после операций по уменьшению желудка.

• Беременным женщинам, не получающим добавки витамина D, а также женщинам с гестационным сахарным диабетом и тем, кто недостаточно находится на солнце.

• Детям и взрослым с темным оттенком кожи.

• Жителям или выходцам из Азии, Индии, Африки.

• Тем, у кого есть заболевания костей (рахит, остеомаляция, остеопороз, гиперпаратиреоз), хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин.), печеночная недостаточность (стадии II–IV), синдромы мальабсорбции и воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, радиационный энтерит, муковисцидоз), гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, коккцидиомикоз), а также при приеме стероидных гормонов, антиретровирусных препаратов, холестирамина или противоэпилептических препаратов.

Перечисленные категории находятся в группе риска. Значит ли это, что, если вы не нашли себя в этом списке, можно расслабиться и забыть об анализе на витамин D? Не совсем. Нужно помнить, что в основном рекомендации построены на исследованиях, проведенных в странах Европы и Северной Америки, где массовые скрининги – дорогое удовольствие. Логика такова: если большинство людей страдает дефицитом витамина D, нет смысла проверять всех, можно просто рекомендовать всем профилактическую дозу или ввести добавки витамина D в разные продукты на государственном уровне (например, в США и Финляндии). Что касается Казахстана и России, пока у нас нет национальных программ по обогащению продуктов витамином D, я бы рекомендовала хотя бы раз в жизни сдать анализ на витамин D, даже если вы НЕ в группе риска. Особенно тем, кто живет в регионах с затяжной зимой, тем, кто даже летом не загорает, и девушкам, планирующим беременность.

Мало того что натуропат назначил высокую дозу, так еще пациент вместо указанного в рецепте бренда купил другой препарат, в каждой капле которого содержалось не 500, а 1000 МЕ витамина D. Таким образом, каждый день в течение двух с половиной лет с восьмью каплями витамина D в организм пациента поступало 8000 МЕ.

Мы часто относимся к витаминам как к безопасным и безобидным добавкам, но в редких случаях витамины могут привести к серьезным последствиям. Симптомы отравления витамином D могут быть различными: поражение нервной системы – от сонливости до комы; поражение сердца – от повышения давления до нарушения ритма; поражение желудочно-кишечного тракта – от тошноты до панкреатита; поражение почек – от повышенного выделения мочи до почечной недостаточности, как в описанной истории.

В организме витамин D подвергается сложному процессу гидроксилирования в печени и почках, при котором меняется структура и свойства витамина. Сначала в печени из него образуется промежуточная биологически малоактивная транспортная форма 25(OH)D, затем в почках и некоторых других тканях организма витамин переходит в активную форму – кальцитриол. Дальше активные формы витамина D распадаются до кальцитроевой кислоты под воздействием специального белка P450. Избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме при нормальных значениях паратиреоидного гормона, как у данного пациента, могут привести не только к повышению кальция в крови, но и к острому или хроническому повреждению почек. Во-первых, повышение кальция приводит к спазму артериол, которые снабжают кровью почечные нефроны. Во-вторых, оказывает мочегонный эффект, а значит, приводит к обезвоживанию. Пациент из нашей истории, помимо избыточного приема витамина D, принимал диуретики для поддержания нормального уровня кровяного давления и только что вернулся из отпуска на пляже, что, вероятно, усилило обезвоживание. Спазм артериол и уменьшение объема приносящей крови привели к нарушению питания нефронов и их гибели – нефросклерозу, что и заметили врачи во время биопсии почки.

Сложно сказать, какие дозы витамина D могут привести к серьезным последствиям. Это зависит от генетических особенностей организма, сопутствующих заболеваний и приема других лекарственных препаратов. Однозначно, прием витамина D в дозах более 1000 МЕ в день, а тем более в дозах выше 5000 или 10 000 МЕ, требует регулярного контроля анализов крови на витамин D.

Возможно, в этом случае сыграла роль не только высокая доза витамина D в течение длительного периода времени, но и сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия и прием препаратов, а также рак мочевого пузыря (выявленный при обследовании), который тоже может привести к повышению кальция и нарушению метаболизма витамина D. Вероятно, все эти состояния сложились в один пазл и привели к данному осложнению.

Эта история закончилась хорошо. Как только пациент прекратил прием витамина D и диуретиков, уровень кальция и витамина D