место после пластики паховой грыжи по традиционным методам без применения предлагаемой мышечной пластики и без послабляющего надреза медиального листка апоневроза.

Необходимо отметить, что при отсутствии грыжи внутрибрюшное давление действует с одинаковой силой на латеральную и медиальную ямки.

Формирование прямой паховой грыжи связано с особенностями строения медиального отдела. Внутренняя косая и поперечная мышцы занимают первые три отдела. Медиальный отдел они, в лучшем случае, могут только частично укрепить. Апоневроз здесь формирует поверхностное кольцо. В результате задняя стенка 4-го отдела напротив медиальной ямки остается укрепленной только поперечной фасцией (рис. 76–7).

Задачей внутренней косой и поперечной мышц является выполнение запирательной функции при повышении внутрибрюшного давления. Выраженность данной функции лимитирует степень прочности глубокого кольца. Если запирательная функция мышц у глубокого кольца снижена, то возникают условия для образования косой паховой грыжи. При нормальной выраженности этой функции глубокое кольцо «заперто» прочно. В этих случаях повышенное внутрибрюшное давление, воздействуя на медиальную ямку (рис. 76–5), должно было бы способствовать формированию прямой паховой грыжи.

По мнению Лихтенштейна, задняя стенка характеризуется очень слабыми прочностными показателями, и поперечная фасция является «ахиллесовой пятой». Использование для пластики паховой грыжи этой заведомо «дефектной» ткани недопустимо.

Если «созревание» коллагена поперечной фасции не нарушено, то она с успехом может противостоять выходу прямой паховой грыжи через медиальную ямку, и опровергает незаслуженное мнение о себе.

Только в случае, когда нарушен метаболизм перехода коллагена I в коллаген III, в результате которого значительно снижается прочность поперечной фасции и имеется высокое внутрибрюшное давление, может появиться прямая паховая грыжа (В. В. Володкин, 2006; А. С. Пискунов, 2009; В. И. Белоконев, 2016.).

Слабость поперечной фасции и формирование прямой паховой грыжи, наблюдается у 1 % населения.

Несмотря на то, что условия для пластики прямой паховой грыжи являются менее благоприятными, мы разработали способ трехслойной раздельной пластики 4-го отдела. Первый этап операции при прямой паховой грыже является более простой и благоприятной. Семенной канатик и грыжевой мешок находятся почти изолированно друг от друга, что делает этот этап операции на много проще, чем при косой паховой грыже. Кроме того, имеются еще два важных момента: элементы семенного канатика не травмируются, а грыжевой мешок всегда можно погрузить в брюшную полость без вскрытия.

Пластика прямой паховой грыжи начинается с наложением П-образных швов на область повреждения поперечной фасции после инвагинации грыжевого мешка в брюшную полость. В случаях, когда повреждение поперечной фасции распространяется от глубокого до поверхностного кольца, накладываем непрерывный шов. Затем необходимо первым швом захватить нижний край внутренней косой и поперечной мышц и паховую связку по возможности ближе к ее медиальной части, как показано на рисунке 76–8. Это позволяет еще не фиксированные к паховой связке мышцы подтянуть на поверхность восстановленной поперечной фасции. При этом необязательно, чтобы мышцы «контактировали» с паховой связкой. Главное, чтобы мышцы оставались без повреждения лигатурой и прикрывали восстановленный участок поперечной фасции. Созданная таким образом, мышечная заслонка над поперечной фасцией при пластике прямой паховой грыжи является существенным фактором против рецидива грыжи. Здесь необходимо отметить, что при отсутствии косой паховой грыжи внутренняя и поперечная мышцы располагаются на большей части глубокого кольца и значительно ближе к паховой связке. Завершаем мышечную пластику первых трех отделов.

При восстановлении апоневроза выполняем послабляющий надрез на обоих его листках. Апоневроз в первых трех отделах восстанавливаем в виде дупликатуры, а медиальная ножка с медиальным отделом паховой связки в 4-ом отделе сшиваем конец в конец.

Схематическое изображение 3 (частично) и 4 отделов пахового треугольника в сагиттальной плоскости представлено на рисунке 76.

Рисунок 76. 1) апоневроз НКМЖ; 2) паховая связка; 3) поперечная мышца; 4) внутренняя косая мышца; 5) медиальная ямка и брюшина; 6) семенной канатик; 7) поперечная фасция; 8) шов между паховой связкой и нижним краем мышц

При косой паховой грыже возможны варианты расположения семенного канатика над поперечной фасцией, над мышцами и над апоневрозом. В первом и во втором вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При прямой паховой грыже возможен только один вариант — расположение семенного канатика над апоневрозом и полное закрытие поверхностного кольца.

Одной из причин рецидива паховой грыжи, как было отмечено, является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии, вида и размеров грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, высоты пахового промежутка. Это определяет дифференцированный и индивидуальный подход к устранению паховой грыжи. Определяющим из этого перечня, как мы убедились, является тип грыжи и форма пахового промежутка. Но и остальные факторы нельзя сбрасывать со счетов.

При треугольной форме пахового промежутка, когда расстоянии между медиальной ножкой поверхностного кольца и паховой связкой у места ее прикрепления к лонному бугорку от 2,8 до 3,2 см, шов между этими тканями является натяжным и не гарантирует прочность их стыковки. В этих случаях применение эндопротеза является обоснованным для обеспечения надежности пластики, особенно пациентам с прямой паховой грыжей.

Если мы располагаем возможностью укрепления первых трех отделов местными тканями без натяжения, которое препятствует возникновению рецидива, то в применении эндопротеза для пластики этих отделов нет необходимости. Этим пациентам достаточно охватить эндопротезом только 4 отдел с фиксацией сетки к лонному бугорку, медиальной части паховой связки, апоневрозу прямой мышцы живота и нижним краям мышц, пришитым к паховой связке. Швы между сеткой и мышцами не должны быть туго затянуты, чтобы предотвратить отрыв мышц от сетки и для профилактики хронической боли. По такому способу нами оперировано 7 пациентов пожилого и старческого возрастов с прямой паховой грыжей с треугольной формой пахового промежутка. Среди них 5 пациентов были с двусторонней паховой грыжей.

Хроническая боль — одна из основных проблем фиксации сетки. Для ее профилактики рекомендуют завязывать нити «без усилия», понимая, что надо добиться лишь фиксации сетки, в последующем сетка прорастает соединительной тканью, и уже не будет обладать возможностью смешаться [19].

Необходимо отметить, что при аллопластике по Лихтенштейну основной акцент делается на важность фиксации сетки именно в области медиального отдела. В первых 3-х отделах пахового треугольника сетку всегда страхует восстановленный апоневроз наружной косой мышцы живота.

Закрытие только медиального отдела эндопротезом соответствует методу Кукуджанова, который для укрепления 4-го