Прежде чем перейти к детальной оценке такого неоднозначного «поведения» апоневроза, необходимо отметить, что апоневроз не имеет никакого отношения к появлению паховой грыжи. Косая паховая грыжа формируется, если отсутствует мышечная блокировка глубокого кольца. Если «здоровая» поперечная фасция покрывает медиальную ямку, то прямой паховой грыжи не будет.

Быть или не быть рецидиву грыжи зависит от степени надежности пластики поверхностного кольца при применяемых методах пластики местными тканями. Если пластика поверхностного кольца апоневроз осуществляет так же надежно, как и остальных 3 отделов, то рецидива грыжи не будет. О причинах надежности в одних случаях и ненадежности в других случаях пластики поверхностного кольца разберем более подробно.

Ю. А. Нестеренко (2005), В. А. Ступин (2009) указывают на возможность реконструкции пахового канала собственными тканями у 84,3 % пациентов. У остальных 15,7 % пациентов пластика при паховой грыже местными тканями сопровождается развитием рецидива.

Бассини в 1884 г. выполнил первую анатомически обоснованную пластику грыжевых ворот. Через пять лет он сообщил о частоте рецидивов грыж, составивших около 10 % (I. L. Lichtenstein, 1989).

Среди всех 1214 пациентов, оперированных в клинике, рецидив грыжи наблюдался в 10,3 % случаев.

Складывается определенная закономерность в возникновении рецидива грыжи только у определенного контингента пациентов после пластики местными тканями в пределах от 10 до 15,7 % случаев.

Мы определились с тем, что формирование косой паховой грыжи находится в прямой зависимости от расстояния наружных краев внутренней косой и поперечной мышц до паховой связки, т. е. от их топографии. Нас так же интересует не менее важный вопрос, который связан с пластикой апоневроза в области пахового промежутка и ее значение в противостоянии рецидиву.

Прочность 1–3 отделов апоневроз наружной косой мышцы живота обеспечивает во всех случаях. В начале 4 отдела на границе нижних краев внутренней косой и поперечной мышц, где начинается паховый промежуток, он раскрывается для формирования поверхностного кольца, образуя медиальную ножку и латеральную ножку. Медиальная ножка вместе с апоневрозом прямой мышцы живота прикрепляется в области лонного симфиза. Латеральная ножка вместе с паховой связкой прикрепляется к лонному бугорку.

Для реконструкции поверхностного кольца используем шов между медиальным отделом паховой связки и медиальной ножкой поверхностного кольца. Для полного закрытия поверхностного кольца используем шов с захватом медиальной части медиальной ножки и сухожильной части паховой связки, фиксированной к лонному бугорку, не захватывая надкостницу.

По нашим данным в 87,6 % случаях, когда форма пахового промежутка представлена щелевидно-овальной формой, выполнение пластики возможно без натяжения сшиваемых тканей. При этих формах пластика апоневроза наружной косой мышцы живота закрывает 4 отдел так же прочно, как и первые 3 отдела, что обеспечивает этим пациентам профилактику рецидива, несмотря на отсутствие предлагаемой нами мышечной пластики 2-го отдела, т. е. глубокого кольца.

Все проблемы начинаются при треугольной форме поверхностного кольца, когда расстояние между сшиваемыми тканями 2,8 см и более. Среди наших пациентов треугольная форма встречалась в 12,4 % случаях. В этих же пределах и наблюдаются рецидивы грыжи, когда пластика апоневроза не способна обеспечить прочную реконструкцию или прочное закрытие поверхностного кольца. Это позволяет констатировать, что только при треугольной форме поверхностного кольца шов, накладываемый для пластики, является единственным натяжным и ненадежным. Кроме того, эти обе ножки являются фиксированными, что лишает их мобильности.

По словам А. П. Крымова, при больших треугольных паховых промежутках «притянуть и удержать мышечный слой в связи с паховой связкой представляется делом иногда прямо недостижимым». Именно здесь и кроется, по его мнению, причина рецидивов.

Бассини понимал важность отсутствия натяжения тканей, поэтому он предлагал выполнение послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота.

В последующем Н. И. Кукуджанов (1969) применил послабляющий разрез апоневроза прямой мышцы живота для пластики 4-го отдела пахового треугольника.

Выполнение послабляющего разреза апоневроза прямой мышцы живота проводится в продольном направлении параллельно его волокнам. При этом расхождение краев разреза будет незначительным. Волокна апоневроза соединены между собой без натяжения. Их назначение только в том, чтобы они «склеивали» волокна апоневроза друг с другом. Значит «свисание» латерального отдела апоневроза прямой мышцы живота, захватываемый в шов, будет тоже незначительным. Дополнительному его растягиванию препятствуют фиксированные нижние и боковые отделы апоневроза.

Из этого следует, что после выполнения послабляющего разреза апоневроза прямой мышцы живота при треугольной форме пахового промежутка, натяжение, хотя и в меньшей степени, но сохраняется, значит и возможность несостоятельности шва.

Р. М. Газиев (2005) для укрепления пахового промежутка использовал лоскут из наружного листка апоневроза прямой мышцы живота. Для этого проводил параллельные косопоперечные разрезы на апоневрозе прямой мышцы живота, отступив, примерно, 4 см друг от друга (соответственно длине дефекта задней стенки), длиною 3,5 см. Затем эти разрезы продолжают на боковую и заднелатеральную части апоневроза прямой мышцы до места, где заканчивается апоневроз.

Эти методы не нашли широкого практического применения из-за их высокой сложности и травматичности, да и отсутствия желаемой эффективности.

Нами разработан простой и надежный способ для исключения натяжения шва при реконструкции или полном закрытии поверхностного кольца. После завершения мышечной пластики выполняем надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота в поперечном направлении напротив семенного канатика длиной 6–7 мм. (рис. 70)

После выполнения поперечного надреза, в отличие от продольного разреза, края расходятся на расстояние 7–8 мм, под углом около 60–65 градусов.

Рисунок 70. Надрез 3) медиального листка (1) апоневроза НКМЖ

Первый шов накладываем под визуальным контролем между медиальной ножкой поверхностного кольца, которая сместилась к лонному бугорку на ширину разреза, вернее она «свисает» в сторону паховой связки и сближается с ней равнозначно проведенному разрезу. По усмотрению хирурга шов может быть наложен между медиальной ножкой и сухожильной частью лонного бугорка. В тех случаях, когда расстояние между этими сшиваемыми тканями составляет 2,8 см и более, можно наблюдать, как острый угол надреза становится тупым, а края расходятся на расстояние в пределах 1,2 см, т. е. надрез обладает дополнительным запасом для необходимого снижения натяжения между сшиваемыми тканями пахового промежутка. Если расстояние между точками сшивания составляло 3,2 см, минус 1,2 см равно 2,0 см. Ожидаемое развитие несостоятельности шва заменилось на возможность прочного шва. Зашиваем края остального участка медиального листка с паховой связкой. Края надреза сшиваются без технических сложностей.