Таким же образом выполняем надрез латерального листка апоневроза по методу П. К. Воскресенского и С. Л. Горелика (рис. 71).

Рисунок 71. Надрез (5) латерального листка (2)

Схематическое изображение (рис. 72) после сшивания листков апоневроза с надрезом на них и формирование 3-го кольца вокруг семенного канатика.

Рисунок 72. Семенной канатик в прорезях листков апоневроза

Если семенной канатик располагаем под или над мышцами, выполняем надрез только медиального листка в проекции 3-го отдела.

Окончательный вариант с расположением семенного канатика над апоневрозом и полным закрытием поверхностного кольца (рис. 73).

Рисунок 73. Окончательный вариант

Последовательность осуществления послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота для прочности реконструкции или полного закрытия поверхностного кольца (рис. 74).

Рисунок 74. Надрез медиального листка

Для стыковки медиальной ножки поверхностного кольца с медиальным отделом паховой связки при расстоянии между ними 3,0 см потребовалась сила в 500 грамм. После выполнения надреза — 200 грамм. При расстоянии 2,2 см, до и после надреза — соответственно 200 и 80 грамм, при расстоянии 1,6 см — 140 и 70 грамм.

Эти данные подтверждают эффективность проведения послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Они относятся только медиальному шву, наложенному между медиальной и латеральной ножками поверхностного кольца.

Схема перемещения медиальной ножки после выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза представлена на рисунке 75.

Рисунок 75. АБ — паховая связка; ВГ край медиального листка; 1 — апоневроз; 2 — мышцы; 3 — семенной канатик; 4 — надрез медиального листка; 5 — пунктирная линия — до надреза, сплошная линия — после надреза

Этот способ мы применяем у всех пациентов независимо от формы пахового промежутка. Чем ближе сшиваемые ткани, тем прочнее их соединение.

Укрепление медиального отдела пахового треугольника с использованием медиальной и латеральной ножек апоневроза наружной косой мышцы живота по предлагаемому способу имеет преимущество перед эндопротезом. Апоневроз не подвергается сморщиванию, усадке, отрыву фиксирующих швов и ему не свойственны эндопротез — ассоциированные осложнения. Реконструкция глубокого кольца соответственно семенному канатику возможна с технической точностью и надежностью.

Во время ассистирования коллеге, который был информирован о способе планируемой герниопластики, можно было наблюдать какую-то его внутреннюю неодобрительную реакцию и неуверенную решительность по поводу степени затягивания швов на мышцах и надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Это, наверно, естественная реакция.

В студенческие годы его учили, а будучи врачом, наставники научили выполнять пластику при паховой грыже. Они были представлены, в основном, передней пластикой по Жирару-Спасокукоцкому и задней пластикой по Бассини. После удаления или погружения грыжевого мешка хирургу предстояло выполнить одну из этих двух пластик. Он психологически не может к мастерски владеющему методу дополнительно включить какие-то новые модификации. Для использования вновь внедряемых способов хирург должен основательно изучить результаты их применения, взвесить за и против, согласиться или не согласиться с их применением.

Прежде всего, для всеобщего внедрения метод должен быть включен в учебную программу, а также должен получить одобрение и поддержку хирургов.

Все так называемые технически сложные манипуляции при выполнении герниопластики, разрезы на мышцах, на апоневрозе наружной косой мышцы живота или на апоневрозе прямой мышце живота и другие, на самом деле вовсе не являются для хирургов технически сложными, но остаются травматичными. Основной причиной негативного отношения хирургов к «новшествам» является их нежелание нарушить сложившегося у них стереотипа к выполняемой ими пластике.

5.4. Способы пластики косой и прямой паховой грыжи

Первые три отдела имеют отношение к косой паховой грыже. Внутренняя косая и поперечная мышцы окружают семенной канатик со стороны 1-го, 2-го и 3-го отделов. Апоневроз наружной косой мышцы живота надежно блокируют эти три отдела. Такое анатомо-топографическое строение в норме служить благоприятным фактором против возникновения грыжи даже при наличии высокого внутрибрюшного давления. Наличие мышечной слабости вокруг семенного канатика с сочетанием повышенного внутрибрюшного давления определяют условия для возникновения косой паховой грыжи. Прогноз надежности пластики, направленной против повторного выхода грыжи из глубокого кольца, находится в непосредственной зависимости от выполненной мышечной пластики этих отделов, о чем подробно описано в предыдущих разделах.

Если допустить, что выполненная по предлагаемому способу мышечная пластика вдруг дала «осечку», то предлагаемая пластика апоневроза наружной косой мышцы живота для поверхностного кольца станет вторым прочным оборонительным рубежом.

Таким образом, предлагаемая пластика гарантирует мышечную блокировку глубокого кольца и апоневротическую блокировку поверхностного кольца без ущерба для семенного канатика. Созданная, таким образом, двойная защита обеспечивает профилактику рецидива в послеоперационном периоде.

Пластика косой паховой грыжи. При пальцевом «осмотре» поверхностного кольца отмечаем точку на коже, где апоневроз раскрывается на медиальную и латеральную ножки для формирования поверхностного кольца. Определяем в поперечном направлении длину диаметра поверхностного кольца, по которому можно представить его форму. Если длина диаметра поверхностного кольца находится в пределах от 1,3 до 2,1 см, то форма будет щелевидной, в пределах от 2,2 до 2,7 см форма будет овальной, а пределах от 2,8 до 3,2 см будет треугольная форма. От формы поверхностного кольца зависит наличие или не отсутствие разволокнения апоневроза. Кроме того, у нас будет информация о предстоящей степени натяжения сшиваемых тканей. Всеми этими данными мы уже будем информированы до проведения кожного разреза.

Определить эти параметры можно, измерив расстояние от лонного бугорка, которого не трудно определить у большинства пациентов, до точки в области поверхностного кольца. Интраоперационные данные и измерения показывают почти полная идентичность всех этих дооперационных параметров.

Под местной или спинномозговой анестезией разрезом кожи и подкожной клетчатки, соответственно глубокому и поверхностному кольцам, обнажаем апоневроз наружной косой мышцы живота.

Проводим продольный разрез апоневроза по ходу его волокон