Чудо-лекарства, которые не так и чудесны

В заголовке главы мы использовали термин «ковровая бомбардировка»; на языке военных это означает бомбардировку обозначенной области без какой-либо оглядки на сопутствующий ущерб в надежде уничтожить военные цели. К сожалению, примерно так же антибиотики действуют на микрофлору. Сейчас мы знаем, что антибиотики наносят большой урон микрофлоре (что естественно: их специально разрабатывают так, чтобы они убивали как можно больше микробов). Это неразборчивое убийство многих «мирных» микробов вместе с болезнетворными приводит к незапланированным последствиям. В последнее время мы начали понимать, что, вполне возможно, искореняем микробов, которые на самом деле полезны для людей. В книге доктора Мартина Блейзера «Микробы и антибиотики» говорится, что у предыдущих поколений людей микрофлора была намного разнообразнее, и наше стремление перебить всех микробов без разбора может очень пагубно сказаться на будущих поколениях. Кто бы мог подумать, что микробов тоже придется заносить в своеобразную «красную книгу»?

Как подробнее рассказывается в главе 13, прием нескольких курсов антибиотиков в первый год жизни приводит к значительному повышению риска астмы, потому что антибиотики убивают микробов, которые способствуют здоровому развитию иммунной системы. До этого, в главах 10 и 11, мы рассматриваем, как антибиотики повышают риск ожирения (и впоследствии диабета 2-го типа), влияя на микрофлору, участвующую в усвоении питательных веществ и наборе веса. Эти болезни напрямую коррелируют с количеством курсов антибиотиков: если некоторые антибиотики принимать по несколько раз, риск ожирения и диабета возрастает иногда на 37 процентов.

К сожалению, даже очень короткие курсы антибиотиков в младенчестве оказывают воздействие на микрофлору. Эксперименты на лабораторных животных показали, что даже такое «импульсное» применение антибиотиков влияет на развитие мышат – они начинают быстрее набирать вес, и у них интенсивно растут кости. Изучая человеческих детей, исследователи обнаружили, что последствия от применения антибиотиков наблюдаются даже через шесть месяцев, а повторные курсы антибиотиков все сильнее и сильнее меняют состав микрофлоры по сравнению с исходным. Более того: присутствие генов противомикробной резистентности наблюдается в течение 1 – 3 лет (!) после прекращения приема антибиотиков.

Как мы уже видели на двух вышеприведенных примерах, после приема антибиотиков высок риск получить инфекцию C. diff из-за гибели микробов, которые обычно не дают C. diff обосноваться в кишечнике. Подробнее мы обсудим это в главе 16, вместе с интересной (и в определенной степени отвратительной) идеей лечения этих инфекций при помощи трансплантации фекалий. Наша лаборатория показала, что антибиотики делают мышей более уязвимыми к диарейным инфекциям, вызываемым патогенными E. coli и Salmonella. Это называется «конкурентным исключением»: идея состоит в том, что полезные микробы не дают вредным закрепиться в переполненном кишечном мире. Кроме того, эксперименты в нашей лаборатории еще и показали, что антибиотики вызывают утончение слизистой оболочки, которая служит защитным барьером против инфекций и других воспалительных кишечных расстройств. Скорее всего, это происходит, потому что антибиотики воздействуют на микробов, которые обычно едят слизь в качестве источника энергии. Еще один пример конкурентного исключения – инфекции мочевых путей, часто начинающиеся у женщин после курса антибиотиков, которыми лечили другую инфекцию: защитная микрофлора влагалища нарушается, и патогены получают возможность пробраться в мочевые пути.

У антибиотиков есть и другие побочные эффекты, о которых мы раньше и представления не имели. В некоторых экспериментах нашей лаборатории мы лечили мышей стандартными антибиотиками и измеряли уровень малых молекул (метаболитов) в фекалиях и печени. Удивительно, но после лечения антибиотиками около 60 процентов метаболитов у мышей значительно изменились. Это молекулы, которые обеспечивают нормальное функционирование организма – гормоны, стероиды, другие химические элементы, которые помогают нашим клеткам общаться друг с другом. Не стоит и говорить о том, как мы были шокированы, узнав, что антибиотики могут настолько сильно влиять на нашу нормальную физиологию.

Иммунные клетки тоже становятся невинными жертвами, когда антибиотики вызывают изменения микрофлоры. Например, на животных-моделях было показано, что количество нейтрофилов – главных «пожирателей» микробов и убийц патогенов, – уменьшается у новорожденных, которых лечат стандартными антибиотиками. Ученые обнаружили, что при лечении антибиотиками некоторые классы микробов, стимулирующих иммунную систему, погибают, а это приводит к уменьшению производства нейтрофилов.

Еще один распространенный побочный эффект – диарея, которой мучаются до трети всех людей после курса антибиотиков. Даже в развивающихся странах, где диарея намного более распространена, у маленьких детей (от 6 месяцев до 3 лет) наблюдался повышенный ее уровень после лечения антибиотиками – хотя дети, которые до шести месяцев находились только на грудном вскармливании, были защищены от этого побочного эффекта.

Сейчас врачи уже осознали проблемы, связанные с антимикробной резистентностью, и начали учитывать пагубное воздействие антибиотиков на микробиом. Педиатрические ассоциации разработали правила «антибиотического стратегического управления», оптимизируя применение антибиотиков и при этом минимизируя непредвиденные последствия. Это по-настоящему действенная мера против злоупотребления антибиотиками; становится понятнее, почему ваш педиатр, возможно, не так охотно выдает вам рецепты, как в предыдущие годы. Кроме того, врач теперь может даже попросить вас дождаться результатов мазка на стрептококковую ангину, прежде чем начать лечение антибиотиками – он просто проявляет бдительность, несмотря на громкие протестующие крики вашего ребенка.

По иронии судьбы, многие родители уже и сами знают об этой дилемме с антибиотиками и спрашивают врачей, обязательно ли их прописывать ребенку. Один из вариантов – получить рецепт, но подождать, не улучшится ли состояние ребенка само по себе, прежде чем начинать курс.

Пробиотики вместе с антибиотиками – оксюморон?

Антибиотики убивают микробов; зачем тогда намеренно принимать пробиотики (препараты с живыми микробами) вместе с антибиотиками? В некоторых случаях это очень даже хорошая идея. Как уже обсуждалось ранее, диарея и C. diff – частые осложнения при приеме антибиотиков (C. diff вызывает не менее трети случаев диареи). Недавнее исследование показало, что при приеме некоторых пробиотиков (к сожалению, не тех, что содержатся в йогуртах) вместе с антибиотиками у 42 процентов участников вероятность диареи снизилась. Раньше советовали дождаться окончания курса антибиотиков и начинать принимать пробиотики только после них. Но сейчас уже выпускают пробиотики с лактобациллами, специально предназначенные для приема вместе с антибиотиками, хотя все равно рекомендуется подождать хотя бы 1–2 часа после приема антибиотика. Еще один интересный вариант – принимать дрожжевые пробиотики при приеме антибактериальных средств, потому что дрожжи – не бактерии, и, соответственно, антибиотики их не убивают. Ученые, проводившие большой метаанализ (обзор публикаций) 31 исследования пробиотиков, пришли к выводу, что прием Saccharomyces boulardii (дрожжей) снижает и число случаев диареи, связанной с приемом антибиотиков, и заболеваемость C. diff. Тот же самый метаанализ показал, что бактериальный пробиотик Lactobacillus rhamnosus GG полезен для профилактики диареи у детей, но никак не влияет на инфекции C. diff. Кроме того, обнаружилось, что смесь двух пробиотиков в какой-то степени эффективна против диареи, связанной с антибиотиками.