раз, а перед каждой процедурой. Значение таких осмотров нельзя недооценивать.

Из-за многообразия возможных реакций очень важно исключить ошибки уже при проведении первого массажа. Следует правильно выбрать приемы или их комбинации и определить адекватную интенсивность раздражающего действия.

Чувствительность в момент воздействия зависит от конституции тела и состояния больного, поэтому их необходимо учитывать. Особенно важно это требование в связи с закономерностями раздражения. При слабом подпороговом раздражении не наблюдается никакого эффекта, или он незначителен, состояние же больного может даже ухудшиться. Сильное раздражение может вызвать парадоксальное действие, т. е. вместо ожидаемых реакций могут наступить противоположные. В таком случае отмечают ухудшение субъективных и объективных данных.

Только при правильно выбранном раздражителе организм реагирует на него как саморегулируемая система, способная восстанавливать нормальное состояние тканей, органов и систем. При этом мерой качества работы массажиста является оптимальное массажное воздействие.

При назначении массажа необходимо учитывать экономические требования нашего времени. Он должен оказывать и профилактическое действие. В задачи массажиста наряду с другими входят также стабилизация деятельности регулирующих систем, оптимизация функций и повышение функциональных способностей пациента.

Различают общий и специальный осмотры больных, проводимые массажистом. При общем осмотре обращают внимание на конституцию (особенно тип реагирования) и общее состояние больного.

При специальном осмотре оценивают изменение покровов тела и опорных тканей.

Для получения необходимой информации массажист может пользоваться только простыми и быстроприменимыми средствами и методами — наблюдением, опросом и пальпацией. Они позволяют оценить существенные особенности пациента, которыми определяется выбор адекватного для каждого больного массажного воздействия. Его следует выбирать таким образом, чтобы с самого начала исключить передозировку и слишком слабые воздействия при отдельных процедурах и в курсе их и тем самым обеспечивать хорошую эффективность лечения (см. схему).

2.2. Конституция тела и ее значение для общего состояния пациента

Конституция человеческого организма является суммой преимущественно врожденных физических и психических его качеств. Она зависит от соотношения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Это соотношение проявляется характером реакций людей и их общим видом. Для практики до начала курса лечения, как правило, достаточно определения некоторых типологических свойств (табл. 1).

Примечание. Для больных с симпатико-тоническим типом конституции адекватными являются короткие, слабые раздражения с малыми интервалами при значительном повышении интенсивности воздействия.

Для больных с парасимпатико-тоническим типом конституции адекватны сильные продолжительные раздражения с большими интервалами при небольшом повышении интенсивности раздражителя.

2.3. Состояние пациента и его значение для проведения массажа

Для правильного дозирования массажа необходимо, чтобы массажист определил с помощью осмотра и опроса пациента его функциональное состояние. Чем оно хуже, тем меньше должна быть нагрузка. При этом свойства, характеризующие конституцию больного, следует рассматривать как исходные данные для лечения.

Примечание. При хорошем и очень хорошем состоянии больного назначаемое лечение должно соответствовать типу конституции тела больного. При плохом и удовлетворительном состоянии больного дозировка лечения, назначаемого в соответствии с типом конституции тела больного, должна быть уменьшена.

2.4. Изменения в тканях и значение их для массажа

Оценка состояния покровных и опорных тканей особенно важна для массажа, так как через них осуществляются лечебные воздействия. Именно поэтому тщательно осматривают отдельные ткани и делают выводы по результатам специального обследования. Изменения состояния тканей (расстройство их регуляции, появление патологически измененных участков, признаков или феноменов заболевания) обусловливаются большей частью нарушением деятельности органов, иннервируемых из одних и тех же сегментов. Такие изменения могут иметь место в коже, соединительной ткани, мышцах, надкостнице. Осмотр тканей проводят при положении больного сидя или лежа.

2.4.1. Изменения кожи

Изменения нормального состояния кожи (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие нервные пути.

Наступающее при этом состояние повышенной возбудимости кожи может проявляться в виде:

— поверхностной гипералгезии (повышенной болезненности);

— поверхностной гиперестезии (повышенной тактильной чувствительности);

— поверхностного повышения тонуса (кожа, плохо поддающаяся подниманию пальцами).

Участки гипералгезии, сочетающейся с гиперестезией, называют зонами Геда по имени английского невролога Н. Head (1861–1940). Участки с максимальной болевой чувствительностью внутри зон Н. Head назвал максимальной точкой на коже.

2.4.1.1. Поверхностная гипералгезия

Это — ощущение боли на ограниченных участках кожи без какого-либо тактильного раздражения. Пациента беспокоит зуд или чувство жжения. Массажист отмечает такие участки кожи на заранее приготовленной, так называемой контурной карточке. Выявленные изменения отмечают соответствующим цветом (кожа — синим, соединительная ткань — желтым, мышцы — красным, надкостница — коричневым) и начальными буквами: например, алгезия кожи — синей буквой А, адгезия мышц — красной буквой А.

2.4.1.2. Поверхностная гиперестезия

Это состояние характеризуется сильным повышением тактильной чувствительности. При легком подъеме кожной складки больной отмечает очень сильные боли давящего или жгучего характера. Болезненные ощущения можно вызвать сдвигом кожи. Обследование кожи начинают от боковых участков и периферии, постепенно продолжая его по направлению к средине и к голове. При поглаживании кожи ягодицы и спины в направлении к голове обращают внимание на ощущение пациентом боли. Если больной отмечает боль, то соответствующие участки отмечают на контурной карте синей буквой А.

2.4.1.3. Чрезмерное поверхностное напряжение кожи

Чрезмерным напряжением кожи обозначают очень плохую ее поднимаемость. Важное указание на поверхностное повышение тонуса дает дермография (прочерчивание по колее). При нормальной реакции кожные покровы приобретают бледно-розовую окраску на месте прочерчивания. Темно-красная окраска свидетельствует об остром нарушении. Расширяющийся во все стороны след после прочерчивания по коже может свидетельствовать о хроническом заболевании. Чем больше выражены вегетативные нарушения, тем интенсивнее проявляются патологические реакции кожного кровообращения.

Петехиальные кровоизлияния, т. е. кровоизлияния в ткани величиной с булавочную головку, являются следствием уменьшения прочности капилляров и особенно выраженной готовности организма к патологическим изменениям.

Контактное прочерчивание на спине больного проводят кончиками двух пальцев, начиная с латеральных отделов в продольном направлении от периферии к голове. Нарушение кровообращения кожи, в частности застойные явления в тканях, или другие отклонения от нормы, являющиеся признаками поверхностного повышения тонуса, определяются относительно легко. Их отмечают синими буквами ПТ на контурной карточке.

Образование волдырей при соприкосновении с кожей (dermographia elevate) является признаком повышенной чувствительности ткани, а не рефлекторно обусловленным изменением ее состояния вследствие нарушений в органе, получающем иннервацию из одного и того же спинального сегмента.

2.4.2. Изменения в соединительной ткани

Изменения в интерстициальной соединительной ткани видимы и ощутимы. Они определяются в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции, и не причиняют пациенту боли. Они могут проявляться только при специальной технике раздражения натяжением и ощущениями (см. 5.4) «царапанья» или