Кроме витамина D и его основных метаболитов, определены другие сходные биохимические структуры, действие которых на электролитный гомеостаз менее изучено. Важным гомеостатическим эффектом 1,25– (OH)2—D3 является активизация транспорта кальция в межклеточную жидкость из желудочно-кишечного тракта путем индукции синтеза энтероцитом кальций-связывающего протеина. В условиях гипокальциемии витамин D действует на кость аналогично паратгормону – временно увеличивает резорбцию костной ткани, одновременно усиливая всасывание кальция из кишечника. После восстановления кальция в крови до нормы витамин D улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества остеобластов, уменьшает кортикальную порозность и резорбцию кости. Рецепторы к 1,25– (OH)2—D3 имеют клетки многих органов, обеспечивая универсальную регуляцию ферментных внутриклеточных систем. Механизм регуляции следующий: 1,25—(ОН)2 витамин D3 активирует соответствующий рецептор, далее в передаче сигнала участвуют посредники – аденилатциклаза и цАМФ, мобилизирующие кальций и его связь с белком кальмодулином. Конечный эффект – усиление функции клетки и, следовательно, органа.

Третьим основным регулятором фосфорно-кальциевого обмена является кальцитонин – гормон щитовидной железы, который снижает активность и количество остеокластов. Кальцитонин усиливает отложение кальция в костной ткани, ликвидируя все виды остеопороза. Снижению уровня кальция в крови способствуют глюкокортикоиды, соматотропный гормон, глюкагон, андрогены и эстрогены, то есть в развитии рахита принимают участие многие эндокринные системы.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Нарушения структуры и функции органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, являются причиной различных заболеваний и синдромов гипокальциемии, развивающихся в течение жизни ребенка. В детском возрасте наиболее выраженными клиническими проявлениями дефицита кальция в организме могут быть костные изменения. У детей раннего возраста в подавляющем большинстве случаев встречается рахит, вызванный дефицитом витамина D. Эта форма рахита (D-дефицитный, младенческий) рассматривается как самостоятельное заболевание. Изменения костной системы, аналогичные D-дефицитному рахиту, могут иметь место при первичных генетически детерминированных и вторичных заболеваниях органов, участвующих в метаболизме витамина D: паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях диагноз «рахит» утрачивает нозологическую характеристику и трактуется как рахитоподобный синдром основного заболевания (гипо-паратиреоза, почечного тубулярного ацидоза, синдрома Де Тони-Дебре-Фанкони и т. д.).

Поражение костной ткани могут вызывать различные лекарственные препараты. Наиболее часто нарушение фосфорно-кальциевого обмена с развитием остеопороза вызывают глюкокортикоиды. На втором месте по частоте стоят остеопатии на фоне применения противосудорожных препаратов (фенобарбитала). Возможно развитие нарушений фосфорно-кальциевого обмена при применении тиреоидных гормонов, гепарина (при терапии более 3 мес.), длительном использовании антацидов, циклоспорина, тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина.

Профилактика и лечение рахита

Наиболее часто применяются препараты витамина D в педиатрической практике для профилактики и лечения рахита у детей. Существующие до настоящего времени масляные формы витамина Ds не всегда хорошо всасываются. Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:

• синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия; гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.);

• панкреатиты;

• кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз);

• дизэмбриогенез энтероцитов;

• хронические энтероколиты;

• болезнь Крона.

В последние годы появилась водная форма витамина D3. Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:

• лучшее всасывание из ЖКТ (водный раствор всасывается в 5 раз быстрее, а концентрация в печени в 7 раз выше);

• более продолжительный эффект при применении водного раствора (сохраняется до 3 месяцев, а масляного – до 1–1,5 месяца);

• большая активность;

• быстрое наступление клинического эффекта (через 5–7 дней после назначения D3 и 10–14 дней при приеме D2);

• высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, патологии желудочно-кишечного тракта;

• удобство и безопасность лекарственной формы.

Препарат апробирован в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ при рахите и рахитоподобных заболеваниях. Водорастворимая форма витамина D3 является удобной и безопасной у больных рахитом и наследственным витамино-резистентным рахитом. Показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина D3 у всех больных с острой и подострой формами рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-D-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ. Через 30–45 дней после достижения терапевтического эффекта при рахите необходимо перейти на поддерживающую дозу – профилактическую, 500 ME (1 капля водорастворимого витамина D3), которую ребенок должен получать ежедневно в течение двух лет и в зимнее время на третьем году жизни. Полезно начинать лечение рахита с 2000 МЕ в течение 3–5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной (чаще всего 3000 МЕ) под контролем кальция крови и мочи. Дозу 5000 МЕ назначают только при выраженных костных изменениях. Противорецидивное лечение проводят детям из группы риска витамином D3 в дозе 2000–5000 МЕ в течение 3–4 недель. Этот курс проводят через 3 месяца после окончания первого курса (летом не проводят), лучше использовать водорастворимый витамин D3. Препарат хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.

В последние годы спиртовой раствор витамина D2 практически не выпускается ввиду высокой дозы (в 1 капле – около 4000 ME) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400–500 МЕ в сутки. Эта доза назначается с 3—4-недельного возраста в осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды года на первом и втором году жизни.

Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периодов в первые два года жизни.