class="p1">– В роли нейротрансмиттера участвует во внутриклеточной и межклеточной передаче сигнала.

– Препятствует разрастанию интимы сосудов и их «гипертоническому моделированию».

– Снижает агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбообразованию.

– Обладает системным противовоспалительным действием.

– Играет ведущую роль в развитии мужской эрекции.

– Его выработка повышена у людей, живущих в условиях высокогорья.

– Избыточное потребление соли доказанно снижает уровень NO у людей, страдающих гипертонической болезнью.

Нитраты в зависимости от реализуемого эффекта можно разделить на три группы. Первая – препараты «по боли», нитраты короткого действия, например, таблетка нитроглицерина или баллончик нитроспрея. Их используют по факту появления стенокардии, они снимают боль в течение нескольких минут, но и эффективны всего лишь в течение часа. Вторая – препараты «до боли», например, нитросорбид. Это лекарства средней продолжительности действия, их принимают за полчаса до предполагаемой нагрузки, в результате стенокардия не возникает. Время действия этой группы препаратов составляет несколько часов. Третий – препараты «вместо боли», лекарства постоянного приема. К ним относятся так называемые пролонгированные нитраты (нитраты продленного действия), эффективные в течение 12 часов. Обычно их назначают для постоянного приема в утренние и вечерние часы.

И все бы ничего, только есть у нитратов парочка неприятных побочных эффектов. Препараты расширяют не только сосуды сердца, но и головного мозга, кровь в голове застаивается, и мозг немного отекает. Появляются сильные головные боли, которые делают прием препаратов из этой группы невозможным примерно для 20 % больных. Реже прием нитратов так сильно снижает артериальное давление, что боли не уходят вследствие ухудшения доставки крови к сердцу, но теперь уже по причине «плохого напора». К тому же со временем к нитратам развивается привыкание, что требует от кардиолога периодической замены «коротких» и «продленных» препаратов и даже периодической отмены лекарств этой группы.

Специально для таких пациентов разработаны препараты другого класса – сиднонимины. Механизм действия похож на нитраты – они также повышают концентрацию в крови оксида азота (NO), способствующего расслаблению гладкомышечных клеток наших сосудов.

Статины, снижающие уровень холестерина и стабилизирующие уже имеющиеся атеросклеротические бляшки, и антиагреганты, разжижающие кровь, обязательны к постоянному приему всем людям, имеющим в сердце холестериновые бляшки. В десятках крупнейших исследований, проведенных по всему миру, доказана их роль в продлении жизни и значимом снижении риска инфаркта и внезапной сердечной смерти.

Особую группу составляют пациенты, страдающие вазоспастической стенокардией. У этих больных нередко нет признаков атеросклероза, и единственной причиной стенокардии является временный спазм сердечных артерий. Поэтому нитраты и статины им не нужны. На первый план выходят лекарства из группы блокаторов кальциевых каналов. Постоянный прием позволяет держать сосуды в умеренно расслабленном состоянии и не допускать выраженного спазма. В последние годы к терапии нередко стали добавлять различные успокаивающие и седативные препараты, учитывая, что к вазоспастической стенокардии более склонны легковозбудимые, несколько истероидные личности.

Несмотря на эффективность консервативной терапии – я повторюсь, – любому пациенту, страдающему стенокардией, должна быть выполнена классическая коронарография. Ведь знать, что сосуды сердца содержат атеросклеротические бляшки, при этом не представляя объем поражения, в XXI веке просто несерьезно. Задача обследования: определить объем поражения и помочь принять правильное решение – продолжать пить таблетки или избавиться от проблемы с помощью хирургии.

Глава 13. Стентирование или шунтирование?

И вот важное обследование позади, передо мной сидит немного напуганный мужчина лет 50, сжимая в руках бумажную обертку от CD-диска.

– По результатам коронарографии мне назначили открытую операцию (речь об аортокоронарном шунтировании), а я хотел бы обойтись без больших разрезов и ограничиться установкой стентов. Это возможно?

Пожалуй, в последние годы это один из самых частых вопросов, на которые приходится искать ответ. Понять пациентов можно – никому не хочется, чтобы его грудину разрезали, а потом либо остановили сердце, чтобы пришить к нему взятые из ног вены, либо попробовали сделать то же самое на бьющемся.

Есть такой анекдот. Кардиохируг на «Мазератти» приезжает в автосервис. Механик, выглядывая из-под капота, говорит:

– Я все-таки не понимаю, за что вам платят такие деньги. Вы перебираете движок, я перебираю движок, почему я настолько беднее?

– Сказать? – спросил кардиохирург и завел машину. – Попробуй перебрать теперь.

Шутки шутками, но всем врачам уже набила оскомину фраза: «А если бы это был ваш родственник, вы бы его тоже отправили на операцию?» К счастью, родственников у нас не так много, да и относиться к каждому пациенту хороший врач старается как к родственнику, ибо ходим все под одним небом.

Мы работаем, ориентируясь на строгие, но справедливые документы, которые называются клинические рекомендации – международные, национальные, основанные на многочисленных клинических исследованиях, многолетних наблюдениях за пациентами, в которых ученые смотрели и анализировали: какой результат будет, если сделать вот так. Или пойти другим путем? А может, сочетать разные методики? Какими будут качество жизни и ее продолжительность в ближайшем и отдаленном периодах после операции? Где больше число осложнений, выше риск инфарктов и преждевременной смерти?

Еще тридцать лет назад при ишемической болезни альтернативы операции АКШ не было. Единственной возможностью «дать сердцу кровь» было пришить обходные шунты. Затем кому-то пришла в голову гениальная идея баллонной ангиопластики. Через прокол в бедренной артерии довести сжатый баллон до сосудов сердца и раздуть его в месте бляшки. В результате просвет артерии восстанавливается до изначального диаметра. Однако «сосудам как у младенца» была уготована короткая жизнь – через некоторое время случались инфаркты, а спустя полгода возвращалась стенокардия. Именно столько требовалось бляшке, чтобы вновь «подрасти» до прежних размеров. Тогда разработчики предложили другой вариант. Усовершенствовать методику и после проведения баллонной ангиопластики устанавливать на место раздавленной бляшки стент – металлическую сеточку, внешне напоминающую пружинку от авторучки. Главная задача стента – изолировать поверхность сплющенной бляшки от кровотока, тем самым значительно уменьшив вероятность тромбоза или прогрессирования атеросклероза в этой зоне. Начало применения стентов обозначило новую эру в кардиологии. Хотя определенный риск тромбоза стента, а главное, рестеноза (появления нового сужения в просвете стента) сохранялся. Подобное особенно опасно при стентировании начальных отделов артерии (их называют проксимальными), ведь чем выше «по течению» перекрыта артерия, тем больше зона инфаркта. Еще одна серьезная проблема всплыла в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами, перенесшими стентирование. Оказалось, что со временем на поверхности стента нарастает так называемая неоинтима. Сосуд пытается изолировать себя и кровоток от незваного гостя, постепенно оплетая его соединительной тканью. И все бы ничего, но иногда неоинтима перекрывает просвет сосуда почти так же, как до этого атеросклеротическая бляшка. По данным исследований, повторному сужению подвергаются до 30 % всех установленных голометаллических стентов. Тогда было разработано следующее поколение стентов – с