направить его к кардиохирургу для проведения коронарографии, помноженная на адекватность пациента, поверившего, что врачи не зря получали диплом и в состоянии обнаружить болезнь, когда она о себе еще не заявила, позволила этого избежать.

Глава 15. Вооооот такой рубец

Мы добрались до диагноза, которого боятся многие люди в самом расцвете сил. Молва гласит, что инфаркт помолодел, стал труднее поддаваться диагностике, его все чаще переносят на ногах и узнают об этом задним числом, когда появляются симптомы сердечной недостаточности.

Действительно, он нередко приходит к человеку на фоне полного благополучия, когда ничто не предвещало беды. Статистика неумолима – у половины больных инфаркт становится первым проявлением ишемической болезни сердца. К сожалению, нередко так и оставаясь тем самым единственным проявлением, ведь смертность при первом инфаркте достигает 8–12 %.

Как протекает инфаркт? Типичная жалоба большинства больных – внезапное появление давящих болей за грудиной, усиливающихся на протяжении нескольких минут и достигающих такой силы, что больные сравнивают их с «колом за грудиной». Если у кого-то раньше уже случались приступы стенокардии, могут принять начинающийся инфаркт за него, но вот проходит 15–20 минут, а боль не уменьшается и даже становится сильнее, несмотря на повторный прием нитроглицерина. Это именно тот момент, когда кардиомиоциты остро ощутили кислородное голодание. Клетки миокрада переходят на анаэробный обмен веществ и начинают, словно старый дизельный движок, «чадить» вокруг себя множеством окисленных продуктов. Именно они раздражают нервные окончания, вызывая боль. Это резервная электростанция, она совсем не экологична и не слишком продуктивна, но ее сверхзадача – обеспечить сердце хотя бы какой-то энергией. Если закупорка сосуда сохраняется, резервы быстро истощаются, и через 2–3 часа наступает необратимая гибель миокарда. Это как раз про то, что на этом месте будет вот такой рубец.

Именно поэтому основная задача врачей – как можно быстрее восстановить кровоток по перекрытой тромбом артерии. Действует правило «золотых 120 минут» – если пациента за это время доставили в клинику, где есть ангиографическая установка, успели пунктировать артерию и дойти катетером до сосудов сердца, высока вероятность, что инфаркт пройдет без следа. То есть без рубца. Но для этого его сначала следует распознать вовремя.

А это, учитывая, что у 20–30 % больных клиническая картина инфаркта протекает нетипично, не всегда просто. Если поражена правая коронарная артерия и страдает нижняя стенка левого желудочка, нередко развивается гастралгический вариант инфаркта. Больной уверен, что у него сильно болит желудок или весь живот, что это изжога, что вчера вечером он «съел три ложки той старой сметаны, хотя ее давно надо было выбросить» (реальная фраза одного из пациентов, переносящего в этот момент острую фазу инфаркта). А еще таких больных нередко привозят в приемное отделение с предварительным диагнозом «прободная язва желудка» или «острый панкреатит».

Та же локализация тромба может повести по другому пути – на первый план выйдут аритимческие нарушения: больной будет ощущать сильные перебои в работе сердца, а боль отойдет на второй план. Аритмический вариант инфаркта угрожает развитием фибрилляции желудочков, поэтому при внезапном появлении сильных перебоев в работе сердца требуется вызов «Скорой» и быстрая регистрация ЭКГ. А иногда иррадиация (отражение) боли преобладает над ее эпицентром. Например, сильно ломит между лопаток или нижнюю челюсть. В практике каждого стоматолога или невролога есть несколько случаев, когда острая зубная боль или корешковый синдром грудного отдела позвоночника оказывались самым настоящим инфарктом.

Итак, что же делать, если вы заподозрили у родственника, знакомого или просто незнакомого человека на улице инфаркт? Первым делом вызывать «Скорую помощь». Помните – от того, насколько быстро она приедет, зависит размер рубца на сердце. Сообщите оператору, что человека беспокоят сильные боли за грудиной и надо прислать кардиолгическую бригаду. Второе: если есть под рукой, дать разжевать таблетку аспирина. Вообще необходимо, чтобы пациент разово получил 300 мг, поэтому важно обратить внимание на дозировку, которая бывает и 250 мг, и 500 мг. Если нет, возможно, рядом есть аптека, где ее можно попросить или купить. На стажировке в одной из европейских стран я услышал, что таблетку аспирина в первые минуты инфаркта называют «гражданский тромболизис». Именно разжижение крови как можно быстрее позволяет локализовать поражение и предотвратить увеличение размеров тромба.

На инфаркт в нашей стране выезжает специализированная кардиологическая бригада. Реанимобиль оборудован необходимыми системами жизнеобеспечения.

Задача врачей – установить диагноз по симптомам и кардиограмме, стабилизировать состояние больного и как можно быстрее доставить его в одну из больниц, где работает круглосуточная ангиографическая служба. Речь не обязательно идет об инфаркте. Понятие «острый коронарный синдром» включает в себя и затянувшийся приступ нестабильной стенокардии, и впервые возникшую стенокардию, плохо отвечающую на попытку консервативного лечения. Начинаются те самые 120 минут, в которые нужно уложиться – с момента появления симптомов до попадания больного на операционный стол. В 2017 году я делал доклад на конференции, посвященной экстренной помощи при остром коронарном синдроме. Результаты мероприятий, проведенных государством за последние годы, обнадеживают. Например, в Москве на базе нескольких городских больниц созданы сосудистые центры, предназначенные для экстренной помощи больным с инфарктом и инсультом. В области несколько центров работают в рамках государственно-частного партнерства, госпитализация туда для всех, у кого есть обычный страховой медполис, бесплатна. Похожая ситуация и во многих других регионах. Благодаря этому за несколько лет удалось значимо снизить смертность при инфаркте и улучшить прогноз больных на дальнейшую нормальную жизнь.

Но вернемся к подъезду, у которого взволнованные родственники встречают реанимационную бригаду. Задача врачей – оценить ситуацию и первым делом принять меры для поддержания витальных (жизненно важных) функций заболевшего: дыхания, артериального давления, нормальной работы сердца. Дальше бригада связывается с сосудистыми центрами и принимает решение о том, укладываются ли они в отведенное время. Если есть сомнения, лучше прямо на месте провести тромболизис – еще одно мероприятие, позволяющее значительно улучшить прогноз при инфаркте. Больному вводят специальное вещество – тромболитик, который вызывает мощнейшее разжижение крови. Настолько сильное, что тромб, закупоривший сердечную артерию, растворяется за считаные минуты. Это серьезное вмешательство, поэтому врачу нужно убедиться, что тромболизис не принесет пациенту вреда. Нужно узнать, не было ли ранее кровоизлияний в различные органы, в том числе геморрагического инсульта, не выявлялись ли внутримозговые аневризмы, нет ли язвенной болезни или геморроя. Зато проведение тромболизиса удлиняет «золотое время» со 120 до 240 минут.

Следующий шаг – как можно быстрее доставить пациента на операционный стол в ангиографическую операционную. Но в больнице первым делом удостоверятся в том, что инфаркт действительно есть. Пациента будут готовить к коронарографии и параллельно возьмут анализ крови на тропонин –