лекарственным покрытием. Их поверхность пропитана специальным химическим веществом (сакролимус, эверолимус и т. д.), препятствующим образованию неоинтимы. Результаты применения подтвердили предположения разработчиков – стенты с лекарственным покрытием служат дольше, и в них реже образуются повторные сужения (риск составляет 5–7 %). Правда, и стоят они в 2–3 раза дороже.

Самая новая разработка – биоабсорбируемые или саморассасывающиеся стенты. Их изготавливают из материала, полученного на основе молочной кислоты, и также пропитывают «лекарством» от рестеноза. Стент функционирует в течение полутора лет, а затем растворяется без следа. Интима сосуда к этому времени успевает зарастить следы повреждения, оставшегося после разрыва бляшки. Поэтому саморастворяющиеся стенты можно назвать самыми физиологичными на сегодняшний день. К тому же они не изменяют геометрию сосуда, как это происходит с металлическими стентами. Ведь коронарная артерия, реагируя на изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, колебания уровня гормонов, то расширяется, то сужается снова. Под многократным увеличением это выглядит словно удав заглатывает пищу или «волна», состоящая из тысяч поднятых рук болельщиков, проносится по чаше стадиона. Когда в артерии установлен металлический стент, спротезированный участок теряет свою эластичность, и волна прерывается. Это особенно значимо, когда из-за протяженной бляшки пришлось установить несколько стентов один за другим. Всего этого позволяет избежать использование мягких биоабсорбируемых стентов. И все бы ничего, но вот первые отдаленные результаты использования саморассасывающихся стентов охладили оптимизм. По данным метаанализа, проведенного учеными из Мюнхенского университета в 2015 году на базе 6 исследований, оказалось, что такие стенты почти в 3 раза больше подвержены раннему тромбозу в течение года (1,3 % у биоабсорбируемых стентов против 0,5 % у металлических с лекарственным покрытием). Более отдаленные результаты оказались лучше и практически не уступали металлическим с покрытием, хотя те по-прежнему показали несколько лучшие результаты. Тем не менее разработка и клиническое применение биоабсорбируемых стентов, несомненно, продолжатся.

Один из новых вариантов – металлический биоабсорбируемый стент. Такое возможно благодаря способности магния растворяться в нашем организме, не причиняя при этом вреда органам и тканям. Еще одна новая разработка – доставлять в сосуд на поверхности стента не только лекарство, но и гены, препятствующие пролиферации тканей на местном уровне. Такие эксперименты успешно проведены на животных.

И все-таки когда лучше ограничиться стентированием, а когда – собраться с духом и идти на аортокоронарное шунтирование?

Ситуаций много, давайте разберем каждую.

Первая – неотложная. Скорая подозревает инфаркт и на всех парах мчит в больницу. Сегодня в стране многие клиники оснащены коронарографической стойкой, в крупных городах работают федеральные сердечно-сосудистые центры. Нужно уложиться в «золотые 120 минут» (те самые, что раньше называли «золотым часом», но современные клинические рекомендации отводят на спасение миокарда в два раза больше), чтобы открыть артерию и пустить кровь к миокарду. Тогда с большой долей вероятности рубец не успеет сформироваться. По неотложным показаниям обычно не предлагают сделать АКШ. Когда инфаркт, что называется, «в ходу», важно как можно быстрее восстановить кровоток по закупоренной артерии. Ее в этом случае называют «инфарктзависимой», стент по неотложке устанавливают именно в нее. Даже если по данным коронарографии бляшки обнаружены и в других артериях. Пока ситуация нестабильная, надо решить главную на данный момент проблему, а остальными можно заняться потом, в плановом порядке.

Вторая – обнаружена локальная бляшка в одной из артерий сердца или две в двух. Сегодня это классическая ситуация для малотравматичного эндоваскулярного лечения. Последние лет 15 при таком поражении операцию уже не предлагают. Если (всегда эти если) бляшка не относится к разряду сложных, стентировать которую опасно.

Если же бляшками сужены три артерии, поражение автоматически становится многососудистым. В рекомендациях написано – лучшие результаты при многососудистом поражении отмечены после операции аортокоронарного шунтирования. Ведь устанавливать бесконечное число стентов в коронарные артерии не выход – суммируются риски, которые при проведении разовой баллонной ангиопластики одни, а при нескольких повторных уже другие. Многососудистое поражение чаще всего и многоступенчатое, то есть каждый сосуд поражен не одной, а несколькими бляшками на разных уровнях. Это означает, что для полного восстановления просвета в каждую артерию потребуется поставить несколько стентов. И тогда получится буквально железное сердце.

Итак, многососудистое поражение – показание к операции АКШ. А бывает ли, что при таком распространении атеросклероза проводят стентирование? Конечно. Например, пациент слишком слаб, чтобы перенести операцию на открытом сердце. А стенокардия мучает ежедневными приступами, тем более за плечами уже есть один инфаркт. Тогда мы выполняем своего рода паллиативную операцию – определяем, какая из суженных артерий является «синдромзависимой», то есть вызывает максимальную ишемию, и стентируем лишь ее. Нередко такая неполная операция все равно приносит облегчение.

А иногда и при локальных, одиночных бляшках приходится отказывать в стентировании и идти на операцию. Так бывает, когда бляшка расположена в самой главной артерии сердца – стволе левой коронарной. На ней без преувеличения «висит» 80 % миокарда, поэтому технические проблемы при стентировании в этой зоне или тромбоз стента – смертельная опасность. Правда, в последнее время многие специалисты успешно стентируют «ствол» практически без осложнений, главное, найти клинику с опытом именно таких сложных стентирований. Иногда бляшка слишком протяженная, и по ее ходу от артерии отходят крупные боковые ветви. При таком стентировании высок риск закрыть эти ответвления стентом, спровоцировав инфаркт. И приходится ради одной артерии идти на открытую операцию. Хорошо, что в наше время освоены мини-инвазивные методы коронарного шунтирования.

Например, операция MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) разработана специально для тех ситуаций, когда поражена основная артерия сердца – передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ), а стентирование по тем или иным причинам невозможно. Тогда операция проводится через небольшой (5–8 см) разрез между ребрами, что позволяет избежать распила грудины и сохранить каркасность грудной клетки. К тому же операцию проводят на работающем сердце, и она подходит тем, кто рискует не перенести искусственное кровообращение. К слову, сегодня с помощью этой технологии шунтируют уже не одну, а две и даже три артерии.

И сразу хочется сказать еще несколько слов про те самые причины. А ими могут оказаться не только технические трудности с установкой стентов. В главе про антиагрегантную терапию мы обсуждали двухкомпонентный ее вариант, при котором совместно принимают ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел. Говорили и о том, что она абсолютно показана людям, которым установили стент. Лишь с ее помощью удалось значимо уменьшить первоначально высокое количество ранних тромбозов в области стента, по сути – инфарктов. После стентирования эту «сладкую парочку» нужно ежедневно принимать не менее года.

А если человек страдает язвенной болезнью с частыми обострениями и уже было язвенное кровотечение? Или в головном мозге выявлены сосудистые