аневризмы, угрожающие разрывом? Еще один вариант: анализ на устойчивость к действию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела положительный, и доктор не хочет рисковать. Вообще вариантов много, и в каждом подобном случае целесообразнее решиться на операцию аортокоронарного шунтирования.

Результаты операции АКШ, даже большой – с остановкой и искусственным кровообращением, бывают значимо лучше любого стентирования. Например, при сахарном диабете, которого в последние годы становится все больше. Тем более, что если и проводить стентирование диабетикам, то использовать следует более дорогие стенты с лекарственным покрытием, так как результаты стентирования голометаллическими стентами значительно хуже.

Сегодня жизнь вносит в определение показаний к выбору метода лечения свои коррективы. Атеросклероз молодеет, и к нам приходит все больше пациентов чуть старше сорока. Сразу начинать с большой операции, честно говоря, не хочется. Тем более если результаты коронарографии оставляют пространство для маневра. Например, есть два выраженных стеноза в двух артериях, а в двух других они пограничные, едва достигают 50 %. Формально есть повод для открытой операции, но лучше постараться ее оттянуть: поставить два стента в значимые бляшки, посадить на жесткую терапию статинами и антиагрегантами, дать рекомендации по коррекции питания, образа жизни, вредных привычек и наблюдать, раз в полгода проводя обследование сердца. Скорее всего, бляшки со временем нарастут и в стентах, и в артериях, но теперь открытая операция потребуется через 10–20 лет. И даст еще один «ticket to life» на примерно такой же срок.

Или, наоборот, у пациента выраженный атеросклероз коронарных артерий, а перенести открытую операцию не дают тяжелые сопутствующие заболевания, слабое сердце, преклонный возраст. Конечно, смотришь на результаты коронарографии, и сомнений нет – никакого стентирования, здесь поможет только АКШ. Но перенесет ли пациент операцию? Даже если все пройдет гладко, сколько он пролежит в реанимации? Неделю? Две? А сколько потом будет восстанавливаться, чтобы… нет, не выйти на иное, а хотя бы вернуться к предыдущему, дооперационному качеству жизни. Иногда этот путь занимает полгода из тех нескольких лет, которые отпущены человеку. В этом случае мы осознанно идем на паллиативное стентирование, которое позволяет уменьшить выраженность стенокардии, снизить риск инфаркта и продлить пациенту жизнь.

К слову, и сама операция сегодня стала намного безопаснее и эффективнее. Риск аортокоронарного шунтирования в современных клиниках не превышает 2 %. Чтобы не останавливать сердце и не подключать пациента к аппарату искусственного кровообращения, у ряда больных можно выполнить операцию прямо на работающем сердце. Для этого на участок миокарда, в котором предстоит шунтировать артерию, словно накладывают «лапу» – надавливают фиксатором, напоминающим ресторанную вилку с двумя зубцами. Между ними миокард почти не сокращается, давая хирургу возможность сформировать анастомоз. Хотя, как сказал мне на стажировке шеф университетской сердечно-сосудистой клиники в немецком городе Йена, «в наши дни искусственное кровообращение (ИК) стало настолько безопасным, что 120 минут ИК мы приравниваем к тому, что его не было».

Растет число гибридных операций. Например, главную артерию сердца шунтируют с помощью внутренней грудной артерии, переключив ее кровоток на сердце (использовать собственные артерии лучше, чем вены, так, по данным многочисленных исследований, через 10 лет после операции вероятность нормальной работы венозного шунта составляет 50 %, а внутренней грудной артерии – 90 %), а остальные через некоторое время стентируют.

Огорчает лишь одно. При всех возможностях современной кардиохирургии – наличии современных, оснащенных по последнему слову техники и по «последней стажировке» специалистами центров – до сих пор попадаются совершенно запущенные пациенты. Зачем несколько лет лечить человека таблетками при стенокардии 3-го функционального класса и с уже перенесенным инфарктом и не удосужиться за эти годы дать ему направления на банальную коронарографию? К сожалению, в головах многих терапевтов и кардиологов первичного звена, особенно в провинции, до сих пор прочно сидит миф о том, что кардиохирургия – это что-то космическое, доступное лишь избранному кругу людей вроде Шварценеггера или Ельцина. И даже если дашь направление на коронарографию, ничего не получится, да еще и начальство даст по шапке за неразумную инициативу. В то же время в клиниках пропадают неизрасходованные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. И выделенные на них деньги возвращаются государству непотраченными. Надеюсь, эта книга поможет нам наконец наладить коммуникацию, и обычные пациенты и врачи первичного звена поймут, что получить качественную кардиологическую и кардиохирургическую помощь в России сегодня вполне реально.

Глава 14. Безмолвная ишемия, или Почему сердце страдает, но молчит

Иногда недостаток кровоснабжения миокарда обнаруживается случайно. Происходит это так: человек обращается в кабинет ЭКГ, возможно, проходит диспансеризацию на работе, а может, его отправил туда бдительный терапевт. Медсестра отрывает «пленку» и идет показать врачу, и вот уже доктор выходит в коридор, смотрит поверх очков и словно выносит обвинительный приговор – кардиограмма плохая, ишемия, берите внеочередной талон к кардиологу. Началось, думает человек. Я же абсолютно здоров, и меня ничего не беспокоит. И появляется первая мысль – сбежать. Пока не упекли в больницу и там не залечили. Самые смелые (глупые) сбегают, но более осмотрительные решают все-таки сходить на прием. Доктор интересуется, не страдали ли сердечными болезнями родители, когда последний раз сдавали кровь на холестерин, и в конце концов отправляет на суточное мониторирование ЭКГ (холтер). В течение 24 часов прибор будет записывать «кардиограмму нашей жизни»: мы будем сидеть за компьютером, обедать, ехать домой в метро или на машине, спать, наконец, а прибор все это время будет методично фиксировать зубцы и интервалы. Доктор может попросить специально дать нагрузку: пройтись в горку или подняться домой не на лифте, а по лестнице – важно оценить работу сердца на фоне повышенной нагрузки, ведь именно в этот момент проявляется ишемия.

При безболевой ишемии труднее всего объяснить пациенту, что ему нужно обследоваться и даже лечь в больницу, хотя его ничего не беспокоит. И сердце не болит, и нагрузки переносит хорошо, бегает по утрам и катается на велосипеде. Услышав, что его жизнь в опасности, смотрит искоса, с недоверием. Вроде бы доктор уже не юнец, значит, опыт есть, получается, разводит на дополнительные исследования. И правда, почему сердце страдает, но «молчит» об этом? Напомним, что в большинстве случаев недостаток кровоснабжения мышечной ткани приводит к переходу обменных процессов на резервный, анаэробный механизм расщепления сахара, в результате чего в клетках накапливаются недоокисленные продукты обмена, в частности, молочная кислота, которые раздражают нервные окончания. Помните, как болят ноги после первой весенней пробежки или слишком напряженной тренировки? Но у некоторых из нас сердечные нервы остаются безучастными.

Одна из самых частых причин безболевой ишемии – сахарный диабет. Напомню, что нередкое осложнение диабета –