– артериальная гипертензия;

– сердечная недостаточность;

– анемия;

– тиреотоксический криз;

– преэклампсия;

– отслойка плаценты;

– выкидыш;

– преждевременные роды.

В свою очередь, у плода могут обнаружиться:

– внутриутробная задержка роста;

– низкий вес;

– пороки развития;

– фетальный (эмбриональный) и неонатальный тиреотоксикоз.

Самый плохой сценарий развития тиреотоксикоза у беременной женщины может закончиться мертворождением.

Наличие у женщины тиреотоксикоза не снижает способность к зачатию в такой мере, как это происходит при наличии гипотиреоза.

Поэтому все женщины с этим состоянием должны быть предупреждены о необходимости надежной контрацепции на время лечения.

Пациенткам следует знать, что через два года применения препарата и последующей его отмены выжидают минимум полгода, чтобы убедиться в сохранении эутиреоидного состояния, и еще полтора года для проверки стойкости ремиссии. В связи с этим запланированная беременность откладывается на два года.

Если женщина проходила лечение йодом-131, то планировать беременность можно уже через год после лечения. Еще быстрее этот вопрос решается при оперативном лечении. Если производится полное удаление щитовидной железы, рецидив в принципе невозможен. После операции женщина начинает принимать заместительную терапию в виде препаратов тироксина и в ближайшие сроки может планировать беременность.

Если у женщины нет времени ждать – она уже в позднем репродуктивном возрасте или планирует ЭКО, – то ей больше подходит оперативный метод лечения.

Симптомы тиреотоксикоза, в частности диффузного токсического зоба, при беременности практически не отличаются от проявлений болезни Грейвса, возникшей в иной период. Во время диагностики ДТЗ в процессе беременности необходимо отличать его от преходящего физиологического тиреотоксикоза (гипертиреоза), который может появиться в первые недели. Я описывала этот феномен выше. Если тиреотоксикоз невыраженный, используют тактику выжидания. Если это физиологическое состояние, то оно ко второму триместру пройдет самостоятельно и, следовательно, не требует лечения.

Лечение диффузного токсического зоба при беременности проводят препаратами пропилтиоурацила («Пропицил»), так как именно он в меньшей мере проходит через плаценту в организм плода и из крови матери в грудное молоко. Целью лечения является только поддержание свободного тироксина на верхней границе нормы, поскольку для этого потребуются меньшие дозы препарата, чем если бы лечили в полном объеме. Это, несомненно, лучше для беременной женщины и плода.

Что важно знать в этой ситуации?

Запоминайте (а лучше записывайте):

– нужно ежемесячно посещать эндокринолога;

– следует ежемесячно определять уровень свободного Т4;

– в исследовании ТТГ нет необходимости, потому что нет цели его нормализовать;

– после снижения уровня свободного Т4 до верхней границы нормы надо снизить количество принимаемого «Пропицила» до поддерживающей дозы;

– если уровень свободного Т4 снизился чрезмерно, то «Пропицил» можно временно отменить. Следует держать под контролем свободный Т4 и при необходимости возобновить прием препарата;

– с увеличением срока беременности потребность в тиреостатике снижается, и возможна его отмена в третьем триместре;

– после родов (через два-три месяца) тиреотоксикоз, как правило, возвращается, и вновь требуется назначение лекарственных средств;

– при приеме малых доз «Пропицила» (100 миллиграмм в сутки) грудное вскармливание безопасно для ребенка.

В период беременности показано только консервативное лечение – оперативное вмешательство и радиотерапия йодом-131 переносятся на послеродовой период. Единственным показанием для хирургического воздействия по поводу тиреотоксикоза при беременности является непереносимость тиреостатиков. В этом случае операция проводится во втором триместре. После сразу же назначаются препараты тироксина в дозе 2,3 микрограмм на килограмм веса. Далее осуществляется медицинское наблюдение, как при гипотиреозе.

Проблемы лечения тиреотоксикоза при беременности не ограничиваются ликвидацией этого состояния у будущей мамы. В 1 % случаев заболевание может вызвать тиреотоксикоз у плода или новорожденного, поэтому у женщин, наблюдающихся по поводу тиреотоксикоза, на поздних сроках беременности исследуют уровень антител к рецептору ТТГ. Если выявлено их повышенное содержание, то ребенка относят в группу высокого риска развития неонатального тиреотоксикоза, который в ряде случаев требует назначение препарата пропилтиоурацила (это временная мера). Признаки тиреотоксикоза у новорожденного таковы: сердечная недостаточность, зоб, желтуха, повышенная раздражимость и сердцебиение.

Иногда признаки тиреотоксикоза обнаруживаются еще у плода. Врача, наблюдающего беременную с этим заболеванием, несомненно, насторожат такие симптомы, как увеличение щитовидной железы будущего малыша по УЗИ, сердцебиение (более 160 ударов в минуту), задержка роста и повышение двигательной активности. В таком случае беременной увеличивают дозу «Пропицила».

Таким образом, во избежание неприятных последствий заболевания по возможности необходимо определение уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в пуповинной крови всех новорожденных от женщин с тиреотоксикозом.

Узлы в щитовидной железе при беременности встречаются у 4 % женщин. Напомню, что речь идет об образованиях, которые прощупываются при пальпации и превышают 1 сантиметр в диаметре по УЗИ. Чаще всего узел щитовидной железы коллоидный, он не является опухолью и не требует экстренного оперативного лечения.

Узловой коллоидный зоб не выступает противопоказанием для планирования беременности, исключение составляют крупные узлы, которые сдавливают трахею. В этом случае проводится оперативное лечение с последующей компенсацией гипотиреоза.

Если узлы в щитовидной железе у женщины обнаружились во время беременности, то операция откладывается на послеродовой период. По поводу узлов более 1 сантиметра в диаметре обязательно проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, чтобы не пропустить онкологическое заболевание. Как уже говорилось, эта процедура должна осуществляться под контролем УЗИ в целях повышения ее эффективности. В случае выявления узла во втором триместре биопсию можно отложить на послеродовой период, так как для многих женщин подобная процедура обернется стрессом, а перенос манипуляции на два – четыре месяца не сопровождается особым риском.