Подавляющее большинство жителей Германии застрахованы в государственной страховой компании: около 70 миллионов[20]. В зависимости от своего дохода, они ежемесячно платят определенную сумму, чтобы их медицинская страховая компания покрывала расходы на их медицинское обслуживание. Детей страхуют бесплатно через родителей. Независимо от того, высокий или низкий размер взноса на медицинское страхование, есть ли у родителей один, два или восемь детей, сообщество застрахованных лиц оплачивает медицинское обслуживание, которое врач считает правильным, больницу, стоматолога или психотерапевта. На первый взгляд, гениальная система. Все кладут деньги в один котел. Когда кому-то требуется помощь, деньги из общего котла используются для того, чтобы предоставить эту помощь. Родителям не нужно беспокоиться о том, что они не смогут позволить себе лечение своих детей. Врачи и физические реабилитологи сами решают, как лечить своих пациентов. Никакого денежного обмена между пациентами, врачами и физическими реабилитологами не происходит. Однако у такого разделения имеются свои подводные камни. Что, если бы это была страховка на хлеб? Каждый ежемесячно делал бы взносы на получение хлеба, соразмерные доходу, и мог бы получать столько хлеба, сколько требуется или предположительно требуется его семье. Пекари могли бы выдавать столько хлеба, сколько хотели, и деньги за это они получали бы не от клиентов, а от компании по страхованию хлеба. Не нужно изучать психологию или экономику предприятия, чтобы представить себе последствия. В любом случае страхование хлеба вскоре обанкротилось бы, если бы не следило, чтобы пекари выдавали покупателям столько хлеба, сколько им нужно для насыщения.

Медицинские страховые компании тоже быстро обанкротились бы, если бы не контролировали поставщиков услуг, то есть нас, врачей, тем более что медицина постоянно развивается.

Все более сложные диагностические процедуры, новые лекарства и новые методы проведения операций гарантируют, что тяжелые и хронические больные живут дольше и, следовательно, нуждаются во все более и более дорогой медицинской помощи. Однако количество денег в фондах ограниченно.

Поэтому необходим контроль! Контроль требует правил. Основное правило было установлено законодательными органами, крепко связанными со сферой здравоохранения: медицинским страховым компаниям разрешается оплачивать только те услуги, которые являются «достаточными, целесообразными и экономичными». Что именно следует под этим понимать, частично оговаривается врачами государственного медицинского страхования, но прежде всего Объединенным федеральным комитетом, или сокращенно GBA[21], одним из самых влиятельных игроков в сфере здравоохранения.

В состав Объединенного федерального комитета входят представители медицинских страховых компаний, а также представители врачей, стоматологов и больниц. А потом слово предоставляют представителям пациентов, людей с ограниченными возможностями, групп самопомощи и защитникам прав потребителей. Им не разрешается голосовать, но с ними советуются, когда дело доходит до вопроса, какие виды лечения и сколько из них оплачивать государственным медицинским страховым компаниям.

Никаких лошадей и дельфинов

Медицинские страховые компании не разрешают оплачивать лечение нарушений чтения и правописания (дислексии) и нарушений счета (дискалькулии), а также терапию верховой ездой, музыкальную терапию, дельфинотерапию и многие другие вещи, которые родители часто просят у педиатров.

Впрочем, затраты на эрготерапию, логопеда и физиотерапию, покрываются, но не безоговорочно. В 2011 году Объединенный федеральный комитет определил в Положении о средствах лечения условия, при которых врач может назначать лечение за счет государственного медицинского страхования, например:

• чтобы вылечить болезнь, предотвратить ее обострение или облегчить симптомы;

• чтобы избежать ухудшения здоровья, которое могло бы привести к развитию заболевания в обозримом будущем;

• чтобы противодействовать риску для здорового развития ребенка;

• или чтобы избежать или уменьшить потребность в длительном уходе.

Основываясь на этих нечетко сформулированных условиях, врач может назначить терапию практически для любого небольшого отклонения от нормы, при условии, что он или она подробно обследовал(-a) ребенка и пришел (пришла) к выводу, что отклонение у ребенка действительно является болезнью и однажды превратится в серьезное нарушение, угрожающее здоровому развитию.

Однако спустя несколько параграфов в Положении о средствах лечения можно найти уточнения. Незначительные нарушения здоровья исключены из Положения о средствах лечения. Так что никакой эрготерапии, потому что ребенок может рисовать только кривых человечков или, собирая фонарики, оставляет после себя одни руины. Также никакой эрготерапии с целью тренировки концентрации, если ребенок – чаще всего мальчик – чрезмерно подвижен и беспокоен. Не назначают физиотерапию детям, которые в возрасте девяти месяцев еще не умеют ползать, в возрасте полутора лет косолапят или у которых в четыре года наблюдается плоскостопие. Все эти отклонения беспокоят родителей, но пока они представляют собой нормальное явление и исчезнут без лечения при условии отсутствия глубинного заболевания.

Быть может, просто назначить несколько часов занятий у логопеда, потому что дома ребенку не с кем поговорить? Или записаться к логопеду вместо уроков немецкого, потому что никто в семье не говорит по-немецки? «Не может быть и речи», – говорит Положение о средствах лечения.

Буквально: «Детям запрещается назначать средства лечения, если для устранения нарушения требуются педагогические, коррекционные или специальные педагогические мероприятия, специфичные для данного расстройства (в частности, услуги в соответствии с главой 7 SGB IX). Если такие мероприятия не могут быть проведены, вместо них не могут быть назначены средства лечения. Помимо педагогических, коррекционных или специальных педагогических мероприятий, средства лечения могут быть назначены вне этих мероприятий только при наличии соответствующих медицинских показаний».

Это звучит бюрократически и запутанно, но понятно для всех врачей: перед назначением терапии они или учителя и родители должны сначала выяснить, как можно помочь ребенку с помощью педагогических средств. Страховые компании не могут контролировать, соблюдают ли врачи предписания Положения о средствах лечения, и направляют на лечение только детей, у которых действительно присутствуют серьезные нарушения развития по причине болезни или инвалидности. Врач фиксирует историю болезни пациента и результаты обследования в карте пациента, а также отмечает, какие дальнейшие обследования он проводит. Но насколько тщательно он осматривает ребенка и действительно ли обнаруженные им отклонения вызваны болезнью, пренебрежением или чрезмерной опекой в семье, наверняка не знает никто, кроме него самого, родителей пациента и, возможно, пары сотрудников клиники. Из истории болезни пациента страховая компания не узнает ничего, кроме диагноза, поставленного врачом. Без диагноза ему пришлось бы отправить ребенка домой. При наличии диагноза он может назначить терапию, при условии, что диагностировано официально признанное заболевание.

ICD – пропуск в систему здравоохранения

Все болезни и связанные с ними проблемы со здоровьем перечислены в толстой книге Всемирной организации здравоохранения и обозначаются аббревиатурами. С помощью аббревиатур можно быстро сравнивать болезни друг с другом на национальном и международном уровнях и обрабатывать статистические данные. Даже сама книга названа аббревиатурой: ICD. Ее полное название звучит, как International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, или, что не менее громоздко, Международная статистическая классификация заболеваний и проблем, связанных со здоровьем.

Знаменитая книга ICD