переиздается каждые несколько лет в переработанной форме и в следующий раз, вероятно, выйдет в 2015 году[22]. Каждое последующее издание ICD содержит новые описания заболеваний, которых раньше не было. К примеру, на протяжении веков у родителей было много проблем с «дикими» мальчиками и рассеянными девочками. Врачи и психиатры также интересовались ими с раннего возраста, описывая симптомы и ломая голову над причинами. Один врач даже написал об этом книгу, детскую книгу.

Генрих Хоффманн, врач широкого профиля из Франкфурта, в декабре 1844 года выпустил детскую книгу «Штруввельпетер»[23], посвященную его трехлетнему сыну, которая впоследствии стала классикой детской литературы. «Штруввельпетер» – это сборник стихотворений, на страницах которого как раз встречается несколько диких, непоседливых детей: неугомонный Филипп, который не может усидеть на месте, злой и жестокий Фридрих, Паулинхен, девочка с недостатком самоконтроля и далеко идущими планами, а также рассеянный Ганс. И все они получают свое «справедливое наказание». Филипп легко отделывается, он всего лишь оказывается на полу вместе со скатертью, Фридриха, напротив, «до крови» кусает собака, Паулинхен сгорает, Ганс падает в реку. Заболевание, которое мы сейчас называем СДВГ, было впервые научно описано в 1902 году и впервые излечено с помощью медикаментов в 1937 году. На протяжении десятилетий его называли минимальной церебральной дисфункцией или психоорганическим синдромом, поскольку считалось, что беспокойство детей вызвано органическим поражением головного мозга. В 1978 году расстройство было включено в ICD-9 как гиперкинетический синдром детского возраста. Оно остается там и по сей день, просто название сменилось. Гиперкинетический синдром превратился в СДВГ. Его сокращенное обозначение в ICD напоминает название футбольного клуба: F90.0. F90.0 – это диагноз, который можно использовать для назначения терапии.

Почему легкое расстройство быстро превращается в тяжелое

Не все расстройства начинаются с малого, а затем перерастают в картину заболевания из ICD. Некоторые просто остаются нарушениями, беспокоящими родителей, воспитателей или учителей. Ребенок плохо читает и пишет, испытывает затруднение при заучивании стихов наизусть или не может прыгать на одной ноге дольше пяти секунд. Ни один из этих случаев не является диагнозом, поэтому в ICD для них нет сокращений. Но что же тогда делать с нарушениями, для которых не предусмотрен шифр диагноза из ICD? Для педиатра это сложный вопрос. Если он хочет помочь ребенку и назначить лечение, нужен диагноз из ICD. Потому что только тогда, когда у расстройства есть правильное с медицинской точки зрения название, можно бесплатно лечить его средствами, которые может предоставить система здравоохранения. Поэтому врач сначала ищет подходящий диагноз, достаточно серьезный, чтобы можно было начать лечение, ведь не каждая аббревиатура автоматически дает возможность назначить терапию. К примеру, недостаточно превратить проблемы с чтением и письмом в настоящее расстройство чтения и письма и доказать это с помощью соответствующего шифра ICD. LRS[24] – это проблема, с которой сталкиваются родители и школа. Врач должен выяснить причину расстройства, которое он видит у ребенка. Например, если врач подтвердит, что у ребенка, который с трудом справляется с чтением и письмом, есть расстройство слухового восприятия, он может назначить ребенку терапию за счет страховой компании.

То же самое и с ребенком, которому тяжело учить стихи наизусть и который, возможно, еще и непоседлив. Врач может занести шифр ICD для школьных проблем в компьютер. Однако, согласно Положению о средствах лечения, он не может назначать какую-либо терапию только на этом основании. Если, с другой стороны, он выберет F90.0, то есть СДВГ, путь к физическому реабилитологу будет свободен.

Таким образом, врач подтверждает заболевание, которое может оказаться простым нарушением и которое родители или учителя могли бы исправить с помощью педагогических средств, близким или наихудшим из возможных диагнозов. Так дети становятся пациентами. В случае с СДВГ эта процедура также практикуется по другой причине, а именно когда центр контроля работы врачей тщательно проверяет назначения, которые делает специалист. Определенные диагнозы при особо тяжелых заболеваниях снимаются с проверки. В этом случае врачу не нужно опасаться, что на него подадут в суд и ему придется платить штраф. Один щелчок мышки по шифру ICD, и он избавлен от этих забот.

Вряд ли кто-то будет проверять точность диагноза. Это забота системы.

Как терапии связаны с доходами врачей

Когда родители приходят в кабинет педиатра и просят назначить ребенку лечение, а врач пытается их отговорить, они могут иной раз подумать, что эта терапия стоит денег и поэтому врач не прописывает ее. Сегодня даже непрофессионалы слышали о регрессах и бюджетах.

Но вот чего они не знают, так это того, что все происходит скорее наоборот. С финансовой точки зрения назначить терапию, как правило, гораздо выгоднее, чем не назначать ее.

Врачи, по крайней мере частнопрактикующие, получают не зарплату, а гонорары. Десятилетиями эта система заработка функционировала точно так же, как у пекарей, мясников, юристов или садовников. Врачи записывали каждую услугу и получали за нее деньги. Единственная разница в том, что пациенты не платили за услугу напрямую, как это происходило с ремесленниками. Каждый месяц они делали взносы, размер которых зависел от их дохода. Неважно, болели они или были здоровы. Так остается и по сей день. С другой стороны, отношения между медицинскими страховыми компаниями и врачами в корне изменились. Страховые компании больше не оплачивают счета за услуги, которые выставляет врач. Потому что со временем эти счета становятся все больше и больше.

Это во многом связано с тем, что люди стареют, а количество болезней с возрастом увеличивается. Но в то же время и возможности медицины в лечении болезней за последние несколько десятилетий выросли. К счастью, времена, когда человеку с изношенным бедром давали костыль, миновали. Замена суставов, пересадка органов, лечение рака по новейшим методикам, но эти процедуры стоят больших денег.

Трудолюбивые врачи фиксировали все больше и больше услуг, так что страховым компаниям постоянно не хватало денег. И страховые компании никогда не знали, действительно ли эти услуги были необходимы и предоставлял ли их врач вообще. В 1977 году система гонораров впервые была кардинально обновлена. Медицинские страховые компании и представители врачей договорились, какие услуги и в каком размере следует оплачивать.

Посмотреть горло, послушать стетоскопом, взять кровь на анализ, исследовать кровь, заполнить рецепт – все эти индивидуальные услуги, которые теперь определены в соответствии с единым стандартом оценки, и оплачиваются.

Врач суммировал множество индивидуальных услуг и получал за них деньги в конце каждого квартала. Многие врачи собирали столько индивидуальных услуг, что эксперты были поражены. Они подсчитали, что некоторым врачам пришлось бы работать круглосуточно, чтобы оказывать такое количество услуг. И они предупредили, что, если так будет продолжаться, система здравоохранения скоро