С тех пор эти предупреждения не потеряли своей актуальности, потому что, хотя многие эксперты десятилетиями думали, как можно справедливо распределить гонорары для «поставщиков услуг» с помощью паушальных сумм[25] и бюджетов и в то же время охватить как можно больше за те же деньги, затраты неуклонно растут. Многие небольшие и несколько крупных реформ здравоохранения пытались сдержать «взрыв затрат в сфере здравоохранения», но ни одна из них в долгосрочной перспективе не увенчалась успехом.

В 2011 году была проведена последняя на данный момент крупная реформа здравоохранения. На этот раз были введены стандартные объемы услуг, чтобы держать гонорары врачей под контролем еще эффективнее, чем раньше. За непонятными словами скрывается отличная идея: отныне каждый врач может лечить столько пациентов, сколько в прошлом году. В то же время есть фиксированные ставки на большее количество услуг. Однако эти фиксированные ставки варьируются от федеральной земли к федеральной земле, от медицинской страховой компании к медицинской страховой компании, от ассоциации медицинского страхования к ассоциации медицинского страхования. Конечно, это не слишком улучшило настроение врачей – по крайней мере, настроение тех специалистов, которые получают меньше денег за ту же услугу, чем их коллега, находящийся в нескольких сотнях километров.

Сами по себе фиксированные ставки тоже немного коварны. Независимо от того, приходит ли мать с ребенком на прием 1 или 10 раз за квартал, болен ли ребенок простудой или раком, помимо нескольких специальных льгот, врач всегда получает одну и ту же сумму за пациента: 24 евро в квартал в моем районе медицинского страхования. Они должны покрывать аренду и содержание клиники, страховку, закупки, зарплату сотрудников и зарплату самого врача.

Когда мать приходит с просьбой назначить терапию, педиатр может начать размышлять: мне поговорить с матерью, внимательно осмотреть ребенка, провести тесты, позвонить воспитателям детского сада и спросить, как ребенок там себя ведет, снова поговорить с матерью, через несколько недель еще раз осмотреть ребенка, снова поговорить с матерью?..

Или мне осмотреть ребенка, быстро поговорить с матерью, отправить ребенка в социальный педиатрический центр, где его тщательно обследуют, а затем назначить терапию?

Или мне назначить терапию как можно скорее и без обращения в социальный педиатрический центр?

Необязательно быть финансистом, чтобы понять, что для врача назначение терапии зачастую более целесообразно экономически, чем не назначать терапию и искать другие пути.

Границы и регрессы

Страховая компания не проверяет, насколько тщательно врач осмотрел ребенка и как долго он разговаривал с матерью. Она знает только то, что врач осмотрел ребенка.

Конечно, медицинские страховые компании также знают, что лекарства, вспомогательные и лечебные средства легко прописать большинству пациентов, что позволит выиграть время и избежать споров с пациентами. Вот почему они устанавливают фиксированный бюджет для всех врачей частной практики на лекарства, вспомогательные или лечебные средства. Если превысить этот установленный лимит, то, возможно, придется заплатить штраф, то есть столкнуться с регрессом, чего опасается большинство врачей.

Регресс не мешает мне спать по ночам. Потому что бюджет настолько большой, что я даже не могу его исчерпать.

В Северном Рейне, моем регионе, педиатрам разрешается ежеквартально тратить на лекарства чуть больше 24 евро на пациента или, точнее, 24,77 евро. Прежде чем все родители начнут возмущаться, что 24 евро и несколько центов на пациента – это слишком мало, если один час терапии стоит более 24 евро: лимит является средней величиной. Врач может применять его ко всем своим пациентам. Например, если у него 1000 пациентов в квартал, он может назначить терапии на 24 380 евро. А если среди его пациентов также есть дети с хроническими заболеваниями и тяжелыми формами инвалидности или если его практика находится в социально неблагополучном районе города, он может потратить даже больше. Так что в целом не так уж и плохо. На самом деле более чем достаточно.

Хотя я оказываю медицинскую помощь многим тяжелобольным детям, мой бюджет на средства лечения в течение многих лет составляет менее 30 % от лимита, и я слежу, чтобы мои пациенты хорошо развивались и чтобы после поступления в школу ни один ребенок не возвращался обратно по причине отсутствия базовых навыков, необходимых для подготовки к школе.

Секрет того, как хорошо и со всей ответственностью заботиться о детях и при этом не превышать лимиты, установленные медицинскими страховыми компаниями, прост и в то же время амбициозен: интенсивная работа над отношениями. Большую часть своего рабочего времени, особенно во время профилактических медицинских осмотров, я провожу, беседуя с родителями и побуждая их играть, читать, готовить и принимать пищу вместе со своими детьми. Я спрашиваю, кто в семье отвечает за развитие речи ребенка, кто играет и возится с ребенком, кто вечером садится с ребенком на диван, чтобы почитать вслух, предупреждаю, если замечаю отклонения в развитии и недостаточно внимательное отношение, и проверяю, как происходит развитие.

Я долго и упорно обследую детей, родители которых требуют назначить терапию. Прежде чем сделать это, я сообщаю, что мне нужно поговорить с воспитателями или учителями, которые считают, что ребенок ненормальный. Большинство родителей рады организовать наш разговор.

В начале разговора я прошу воспитателя детского сада или учителя начальной школы описать ребенка. Обычно далее следует долгое перечисление недостатков: способности, которых ребенку не хватает, навыки, которым, несмотря на все усилия педагогов, он не может научиться, в чем он мешает, где сопротивляется.

Когда все слабости и нарушения названы, я спрашиваю: «Есть ли что-то, что ребенок может делать хорошо? Какая-то способность? И как он ей пользуется? Что помогает ему справляться с повседневной жизнью в детском саду или школе? Что ему нравится? Что его радует?»

Я задаю вопросы не только для того, чтобы внушить воспитателям или учителям начальных классов другие мысли. Вопросы также нужны, чтобы узнать, какими ресурсами ребенок располагает. Родители, педагоги и учителя начальной школы могут использовать эти ресурсы в качестве ориентира. Они могут поощрять их и тем самым помогут ребенку развиваться. Потому что не каждая слабость, не всякая задержка в развитии является поводом для лечения у физического реабилитолога. В большинстве случаев дети восполняют имеющиеся пробелы самостоятельно, при поддержке родителей или педагогов. Терапия имеет смысл лишь для немногих из них.

После разговора с воспитателем или учителем я вновь разговариваю с родителями. Мне показывают детские тетради, я прошу детей нарисовать картинку цветными карандашами, объяснить картинку из книжки. С детьми, которые, как утверждают, в возрасте четырех лет еще не умеют спускаться по ступенькам, поочередно переставляя ноги, я ненадолго подхожу к нашей лестничной клетке и наблюдаю, как они взбираются по лестнице. Я разговариваю с детьми об их любимой еде и даю им возможность