Таким образом, первый и основной симптом миомы матки – обильные менструации – может быть не замечен самой пациенткой, поэтому требует объективного доказательства – оценки уровня гемоглобина. Тут надо сделать небольшую ремарку: снижение уровня гемоглобина может быть обусловлено и другими причинами (питание, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, опухоли и т. д.), поэтому если вы уверены, что у вас на самом деле необильные менструации, матка небольшая, узлы преимущественно субсерозные, нет деформации полости матки, а гемоглобин снижен, – надо искать причину в другом месте, а показаний для лечения миомы матки у вас нет.

Следующий распространенный симптом – давление на мочевой пузырь, реже – на прямую кишку и увеличение живота. Матка анатомически располагается между мочевым пузырем и прямой кишкой. Очевидно, что при ее увеличении, особенно при образовании на ее поверхности объемных образований, это не может не сказываться на работе соседних органов. Для того чтобы появились такие симптомы, матка должна существенно увеличиться в размере. Кроме размера матки на проявление этих симптомов влияют также размер таза и положение матки внутри малого таза. Именно поэтому у одних пациенток компрессионные симптомы появляются достаточно рано, уже при небольшом увеличении матки, а у других матка может достигать пупка, а мочеиспускание будет сохраняться нормальным.

Собственно, увеличение живота определяется в большей степени конституцией пациентки и толщиной подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке. У полных пациенток увеличенная матка может долго не проступать на поверхности живота.

Давление на мочевой пузырь приводит к учащенному мочеиспусканию. Важно помнить, что такой симптом может быть и при других гинекологических заболеваниях, к примеру при опущении передней стенки влагалища. Так как показания к лечению миомы матки зависят от наличия или отсутствия жалоб, необходимо оценить, что именно приводит к нарушению мочеиспускания. К примеру, у пациентки может быть небольшая бессимптомная, не требующая лечения миома матки, а учащенное мочеиспускание обусловлено опущением стенки влагалища. В таком случае показаний для лечения миомы матки может и не быть.

Боли в животе также относят к проявлениям миомы матки, но это очень неспецифический симптом. На самом деле некоторые узлы могут время от времени болеть, особенно если в них развиваются дегенеративные процессы, но в подавляющем большинстве случаев миома матки болей давать не должна.

Отдельно стоит выделить влияние миомы матки на зачатие и вынашивание беременности. Отмечу сразу же, что не все миомы влияют на возможность наступления беременности и ее дальнейшее течение. Около 10 % всех беременностей протекает с миомой матки без каких-либо осложнений. Поэтому не стоит сразу же пугаться, если вам поставили такой диагноз, а вы как раз обратились к доктору с целью подготовки к беременности. Собственно, так нередко и бывает, что миома впервые обнаруживается именно при таком обращении к гинекологу. Давайте подробно разберем, как именно миома может мешать беременности.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Итак, у матки есть полость, в которой и происходит беременность. Очевидно, если узел миомы располагается в полости матки или деформирует ее, беременность или не будет наступать, или есть высокий риск ее прерывания, так как растущий узел (а узлы растут во время беременности под воздействием прогестерона) будет уменьшать пространство, в котором будет развиваться плод. Особенную проблему могут создавать узлы на границе с полостью матки: в том случае, если плацента будет развиваться именно в этом месте, то подлежащий узел не даст возможности обеспечить ее полноценное кровоснабжение, что отразится на питании плода.

Таким образом, наличие узлов в полости матки, деформирующих полость матки или подлежащих к полости, – показание к лечению миомы матки.

Другая ситуация – узлы расположены далеко от полости матки, это интрамуральные, интрамурально-субсерозные и субсерозные, – в таком случае значение имеют размеры узлов и их количество. Крупные узлы, 6–8 см и более, в процессе роста могут «обкрадывать» плод, перетягивая кровоток из артерий матки на себя. Соответственно, в таких случаях есть серьезные риски прерывания беременности. Субсерозные узлы на тонком основании сопряжены с другим риском: во время беременности ножка узла может перекрутиться, что вызовет некроз узла. Вот этот некроз уже опасен, и возникнет необходимость экстренного хирургического лечения, что не очень желательно во время беременности.

Объясню, в чем различие двух механизмов некроза узлов. Напомню, что ранее я упоминал, что некроз в узле – это благоприятное явление, приводящее к гибели узла без угрозы осложнений. «Неопасный некроз» происходит в результате прекращения кровоснабжения узла по артериям внутри самого узла, проще говоря, изнутри, то есть нарушается питание только патологических тканей, а окружающая здоровая ткань не затронута. Когда происходит перекрут ножки узла, пережимаются и артерии, которые снабжают кровью наружную стенку ножки, серозную оболочку, а в этом случае некроз распространяется и на нее, и вот это уже опасно развитием перитонита и отделением узла.

В таком случае какие узлы не опасны для беременности? Небольшие интрамуральные и интрамурально-субсерозные узлы до 4–5 см, субсерозные узлы на широком основании небольшого размера. Шеечные и перешеечные узлы также не влияют на вынашивание беременности. Конечно, важно учитывать не только размер и локализацию узлов, но и их количество. Множество небольших узлов суммарно могут создавать проблему для течения беременности.

Отдельно следует описать поведение миомы матки во время беременности. С самого начала узлы начнут расти, и в среднем за всю беременность они могут увеличиться на 25 %. Поэтому не стоит пугаться, если на УЗИ вам указывают на факт роста узлов – это нормально. Ближе к родам рост узлов замедляется, сказывается недостаток в их кровоснабжении, оно практически полностью направляется к плоду. Наличие миомы совершенно не означает, что у вас будут показания к кесареву сечению: в подавляющем большинстве случаев миома матки не мешает родам через естественные половые пути. Если все же у вас будут акушерские показания для кесарева сечения, то удалять узлы во время этой операции нецелесообразно. С одной стороны, это усложняет саму операцию, увеличивает кровопотерю и сопряжено с большими рисками. С другой, удаление узлов оставляет дополнительные рубцы на матке и сопряжено с риском рецидива, то есть появления новых миом с частотой 7–14 % в год. Как я уже писал выше, пройдя через беременность, бо́льшая часть узлов «погибает», лишившись кровоснабжения, поэтому проблема миомы матки может быть решена уже самим фактом беременности, без дополнительной травмы матки и риска образования новых узлов.