большом вертеле, малом вертеле, поперечных отростках поясничных позвонков и лобке со стороны длинной ноги.

• Махар и соавт. (Mahar et al.. 1985) сообщают, что при рентгенологическом исследовании было обнаружено, что искусственное удлинение ноги вызывает явное смещение таза в сторону длинной ноги.

• Уайбург (Wiburg. 1983,1984) описывает влияние длинной ноги на тазобедренный сустав. Смещение таза в сторону длинной ноги уменьшает область давления на тазобедренный сустав, которое вызывало повышенное давление на кости.

• Гофтон и Трумэн (Gofton and Trueman, 1971) установили, что у 81 % пациентов, страдающих артрозом тазобедренного сустава, наблюдалась также и разная длина ног, что особенно влияло на длинную ногу.

Диагностика разной длины ног

Положительный диагноз различия длины ног при разнице по высоте тазовых гребней меньше, чем в 1,5 см можно получить только при помощи рентгена. В таких случаях рекомендуется предварительное остеопатическое лечение пациента, то есть нормализация ограничений движения и соответствующее лечение миофасциальных структур для того, чтобы эти дисфункции не вносили искажений в общую картину. Даже при этом степень ошибки является довольно значительной.

Кучера и Кучера (Kuchera and Kuchera82) рекомендуют вычитать 25 % от измеренной разницы. Пальпация и визуальный осмотр могут дать четкие указания на различие в длине ног. На разную длину ног указывают следующие клинические признаки, если они проявляются параллельно.

• Тазовый гребень и большой вертел выше с одной и той же стороны.

• ПВПО и ЗВПО выше на стороне более высокого тазового гребня.

• ЗВПО находится дорсально, а ПВПО — выше и дорсально на стороне более высокого гребня.

• Если стопы поставлены рядом, мы обнаруживаем поступательное смещение в сторону длинной ноги. Горизонтальная ягодичная складка выше на стороне длинной ноги.

• Поясничный треугольник больше на стороне короткой ноги.

• Плечо на стороне короткой ноги выше. Здесь мы рекомендуем пальпацию нижнего угла лопатки.

• Пронация стопы длинной ноги и супинация короткой ноги.

• При различной длине ног в положении покоя вес смещается на короткую ногу с небольшим отведением и сгибанием в колене длинной ноги. Такие люди часто стоят, расставив ноги.

• При максимальном сгибании туловища мы обнаруживаем более высокий нижнелатеральный угол (НЛУ) со стороны длинной ноги. Обследование пациента в положении лежа также может дать ключевые моменты.

• В положении на спине с согнутыми коленями колено будет выше на стороне длинной ноги.

• В положении на животе с согнутыми коленями бедро длиннее (более каудальное положение колена) и/или пятка выше на стороне длинной ноги.

Когда присутствует большинство ив этих признаков, и разница по высоте тазовых гребней не менее 1 см, вы можете допустить, что имеется разная длина ног. Подозрение может подтвердиться, когда вы попросите пациента пройтись и увидите, что во время фазы переноса при ходьбе предположительно длинной ноги таз поднят, а с другой стороны более явно выражено сгибание бедра.

Следует ли проводить коррекцию равной длины ног?

Кучера пишет,82 что последними исследованиями показано: наклон крестца на 1,5 мм влияет на тонус мышц ПОП и вызывает люмбаго.

Интересное исследование было проведено Клейном, Редлером и Лоуманом (Klein, Redler, and Lowman76а). У 7 из 11 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет разница в длине ног полностью нормализовалась после компенсации при помощи специальной обуви, которую они носили 3–7 месяцев. В этом исследовании разница в длине ног колебалась от 1,3 до 1,9 см.

Ирвин (Irvin, в155) пишет, что полная коррекция разной длины ног-до момента, когда основание крестца становится горизонтальным — нормализует так называемый идиопатический сколиоз на треть.

Это указывает на то, что при истинном различии в длине ног (врожденном или приобретенном) рекомендуется носить специальные стельки. Пациента также следует лечить при помощи мануальной терапии, чтобы помочь организму провести настройку.

Различия менее 3 мм обычно не лечат. Большую разницу корректируют постепенно. Ирвин (Irvin, в155) рекомендует начальный попьем максимум на 3 мм. Через две недели проводят дополнительный подъем еще на 2 мм. Таким образом, длина ноги корректируется каждые 14 дней на 2 мм, пока наклон основания крестца полностью не выровняется.

В конце процедуры проводится повторный рентген таза и выполняются потенциально показанные коррекции. Боль постепенно исчезает от таза вверх к черепу.

Если требуемая коррекция больше 8 мм, вам следует уменьшить высоту подошвы на обуви длинной ноги, так как слишком сильная односторонняя коррекция значительно изменяет походку и может вызвать осложнения.

Кучера (Kuchera82) рекомендует корректировать разницу длины ног от 5 мм и больше при помощи вкладок или стелек. При большей разнице наклон основания крестца следует выравнивать на 50–75 % измеряемого рентгенологическим методом различия (поскольку мы допускаем возможную ошибку измерения порядка 25 %) при помощи стельки или увеличения высоты обуви. Здесь следует принимать во внимание общее состояние пациента и продолжительность дисбаланса.

• У пациентов с артритом или остеопорозом или у нестабильных пациентов следует начинать с увеличения на 2 мм, с добавкой по 2 мм через две недели.

• У пациентов со значительным поражением скелетно-мышечной системы вы можете начать с 4 мм и увеличивать высоту на 2 мм каждые 14 дней. При укорочении ноги вследствие травмы или операции (протезирование) вся разница может корректироваться сразу.

• Вкладка в обувь не должна быть толще, чем 0,5 см, иначе она создаст ощущение дискомфорта. Если требуется больший подъем, можно увеличить высоту подошвы или уменьшить ее высоту на ботинке длинной ноги.

Так как вкладки только под пятку дают ротацию таза с другой стороны, рекомендуется, чтобы высота всей подошвы при любой коррекции не превышала 1,2 см. Подкладка только под пятку или под переднюю часть стопы влияет на ротацию таза. Так как разная длина ног с наклоном основания крестца часто сопровождается ротацией таза (чаще всего в сторону длинной ноги), бывает необходимо включать этот аспект в подстройку высоты обуви. Причина этого очевидна: ротация таза вызывает сколиоз позвоночника.

• Подкладка под пятку поворачивает таз в противоположную сторону.

• Подкладка под передний отдел стопы поворачивает таз в одноименную сторону.

• Ровная подкладка поворачивает таз в одноименную сторону, так как подкладка под передний отдел стопы дает больший эффект, чем подкладка под пятку.

В случае разной длины ног с ротацией таза для выравнивания основания крестца следует соблюдать следующие правила большого пальца.

• Ротация таза менее 5 мм: традиционное увеличение высоты обуви в соответствии с принципами, описанными выше.

• Ротация таза от 5 до 10 мм: начинайте с увеличения в 3 мм под передним отделом стопы, а затем через интервалы в 14 дней добавляйте по 3 мм под пятку.

• Ротация таза более 10 мм: сначала выполните коррекцию ротации таза при помощи подкладки, после чего увеличивайте высоту как переднего отдела, так