основном как вопрос управления относительно краткосрочным риском. Медицина 3.0 смотрит на проблему гораздо шире и, что еще важнее, стремится выявить и устранить основного возбудителя болезни - апоВ. Это полностью меняет наш подход к лечению. Например, сорокапятилетний человек с повышенным уровнем апоВ имеет более низкий десятилетний риск, чем семидесятипятилетний с низким уровнем апоВ. Медицина 2.0 говорит, что нужно лечить семидесятипятилетнего (из-за его возраста), но не сорокапятилетнего. Медицина 3.0 советует не обращать внимания на десятилетний риск и вместо этого лечить причинный агент в обоих случаях - максимально снизить уровень апоВ у сорокапятилетнего.

Как только вы понимаете, что частицы апоВ - ЛПНП, ЛПВП, Лп(а) - причинно связаны с ASCVD, игра полностью меняется. Единственный способ остановить болезнь - устранить ее причину, и лучшее время для этого - сейчас.

Вы все еще не можете разобраться с этой идеей? Рассмотрим следующий пример. Мы знаем, что курение причинно связано с раком легких. Должны ли мы советовать кому-то бросить курить только после того, как десятилетний риск развития рака легких достигнет определенного порога? То есть считаем ли мы нормальным, чтобы люди продолжали курить до шестидесяти пяти лет, а потом бросали? Или же мы должны сделать все возможное, чтобы помочь молодым людям, которые, возможно, только что приобрели эту привычку, бросить курить совсем?

Если смотреть на это с другой стороны, ответ однозначен. Чем быстрее вы отрубите змее голову, тем меньше риск, что она вас укусит.

Краткий обзор липидоснижающих препаратов

Хотя на рынке представлено семь статинов, я обычно начинаю с розувастатина (Крестор) и перехожу с него только в случае негативного эффекта от препарата (например, симптомов или биомаркеров). Моя цель агрессивна: как объясняет Питер Либби, я хочу снизить концентрацию апоВ до 20 или 30 мг/дл, то есть примерно до того уровня, на котором она должна быть у ребенка.

Для людей, которые не переносят статины, я предпочитаю использовать более новый препарат, называемый бемпедоевой кислотой (Некслетол), который манипулирует другим путем для достижения практически той же цели: ингибирование синтеза холестерина как способ заставить печень увеличить LDLR и, следовательно, клиренс LDL. Но если статины подавляют синтез холестерина во всем организме, и в первую очередь в мышцах, то бемпедоевая кислота делает это только в печени. Поэтому она не вызывает побочных эффектов, связанных со статинами, особенно боли в мышцах. Главная проблема этого препарата - стоимость.

Другой препарат под названием эзетимиб (Zetia) блокирует всасывание холестерина в ЖКТ. Это, в свою очередь, уменьшает количество холестерина в печени, что снова приводит к повышению экспрессии LDLR и увеличению клиренса частиц апоВ, чего мы и хотим. Эзетимиб очень хорошо сочетается со статинами, потому что статины, блокируя синтез холестерина, обычно заставляют организм рефлекторно увеличивать реабсорбцию холестерина в кишечнике - именно то, что так эффективно предотвращает эзетимиб.

Рецепторы ЛПНП могут быть повышены классом препаратов, о которых мы упоминали ранее, - ингибиторами PCSK9, которые воздействуют на белок PCSK9, разрушающий рецепторы ЛПНП. Это увеличивает период полураспада рецепторов, тем самым улучшая способность печени очищать апоВ. В качестве монотерапии они обладают примерно такой же эффективностью по снижению уровня апоВ или ЛПНП, как и статины в высоких дозах, но чаще всего их используют в дополнение к статинам; комбинация статинов и ингибиторов PCSK9 является самым мощным фармакологическим средством, которое мы имеем против апоВ. Увы, статины не снижают уровень Лп(а), но ингибиторы PCSK9 снижают его у большинства пациентов, обычно примерно на 30 процентов.

Триглицериды также вносят свой вклад в бремя частиц апоВ, поскольку они в основном транспортируются в составе ЛПНП. Наши диетические мероприятия направлены на снижение уровня триглицеридов, но в случаях, когда изменения в питании недостаточны, а также в случаях, когда генетика делает диетические мероприятия бесполезными, препаратом выбора становятся фибраты.

Этилэйкозапентаеновая кислота (Vascepa), препарат, получаемый из рыбьего жира и состоящий из четырех граммов фармацевтически чистой эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК), также одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для снижения уровня ЛПНП у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов.

 

ГЛАВА 8. Беглая клетка

Новые способы борьбы с убийцей - раком

Возможно, вам придется сражаться не один раз, чтобы выиграть битву.

-Маргарет Тэтчер

 

Стив Розенберг был еще молодым ординатором, когда столкнулся с пациентом, который определил ход его карьеры и, возможно, лечения рака в целом. В 1968 году он проходил ротацию в госпитале для ветеранов войн в Массачусетсе, когда к нему поступил мужчина лет шестидесяти, которому требовалась относительно простая операция на желчном пузыре. У мужчины, которого звали Джеймс ДеАнджело, уже был большой шрам через всю брюшную полость, который, по его словам, остался после давней операции по удалению опухоли желудка. У него также были метастатические опухоли, которые распространились на печень, добавил он, но хирурги их не трогали.

Розенберг был уверен, что его пациент находится в замешательстве. Было бы чудом, если бы он прожил хотя бы полгода с метастатическим раком желудка. Но, судя по больничной карте ДеАнджело, именно это и произошло. Двенадцатью годами ранее он поступил в ту же больницу с жалобами на недомогание и упадок сил. В то время, как отмечалось в его карте, он выпивал по три-четыре бутылки виски в неделю и выкуривал по пачке-другой сигарет в день. Хирурги обнаружили у него опухоль в желудке размером с кулак и более мелкие метастатические опухоли в печени. Опухоль желудка удалили вместе с половиной желудка, а опухоль печени оставили в покое, решив, что пытаться удалить их одновременно слишком рискованно. Затем его зашили и отправили домой умирать, что ему явно не удалось.

Розенберг провел операцию по удалению желчного пузыря, а пока он находился там, решил осмотреть брюшную полость ДеАнджело. Он ощупал печень, осторожно пробираясь под ее нежно-фиолетовыми долями, ожидая нащупать комки остатков опухолей - на ощупь они были безошибочными, твердыми и круглыми, почти инопланетными, - но не обнаружил абсолютно никаких следов каких-либо образований. У этого человека был вирулентный и не поддающийся лечению рак, который должен был быстро убить его", - пишет Розенберг в своей книге 1992 года "Преобразованная клетка". "Он не получал никакого лечения ни от нас, ни от кого-либо другого. И он был излечен".

Как такое может быть? Во всей медицинской литературе Розенберг смог найти только четыре случая полной и спонтанной ремиссии метастатического рака желудка. Он был озадачен. Но в конце концов он выдвинул гипотезу: он полагал, что собственная иммунная система ДеАнджело поборола рак и убила оставшиеся опухоли в его печени, как мы с вами