указывал также, что они, как правило, проявляются во многих видах психической деятельности: двигательной, конструктивной, в вербально-логических операциях речи, в письме, счете. Такие расстройства различны по форме в зависимости от локализации очага поражения, и прежде всего от стороны мозга, в которой они расположены. В период овладения соответствующими видами деятельности причиной таких расстройств могут быть не только поражения, но и различные дисфункции созревания мозговых структур.

Левополушарные (доминантные) очаги или дисфункции приводят к нарушениям пространственно-ориентировочной деятельности. Они характеризуются недостаточностью дискретно-логического анализа оптико-пространственных объектов.

В этих случаях нарушены:

• схематические представления о пространственных соотношениях объектов действительности (неспособность осуществить поворот фигуры в пространстве, ориентироваться в географической карте, часах, пространственных играх и т. д.);

• различные виды конструктивной деятельности, рисования;

• схема тела (аутотопагнозия);

• называние и понимание слов, обозначающих пространственные взаимоотношения: предлоги с пространственным значением – «на», «в», «под», «над» и т. д., наречия типа «далеко», «сбоку», «снизу» и т. д., на основе чего часто возникает аграмматизм, характерный для больных с семантической афазией;

• идентификация и называние пальцев рук (пальцевая агнозия);

• письмо и чтение (в основе – дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звукобуквенному анализу состава слова).

Правополушарные (субдоминантные) очаги поражения и дисфункции, которые приводят к оптико-пространственным расстройствам, наблюдаются значительно чаще, чем левополушарные. Они обусловливают недостаточность целостного восприятия оптико-пространственной ситуации:

• симультанную агнозию, при которой имеется неспособность оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментарностью восприятия пространственной ситуации, хотя узнавание отдельных объектов, как правило, остается сохранным;

• нарушение опознания знакомой пространственной ситуации, неспособность воспроизведения ее по памяти;

• нарушение схемы тела (аутотопоагнозия), когда ориентация в расположении частей тела затрудняется потому, что они воспринимаются искаженными по величине, диспропорциональными.

Это особенно ярко проявляется на контрлатеральной (противоположной) очагу поражения левой половине тела. В грубых случаях одна из половин тела может вообще не ощущаться (игнорироваться).

Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зрительного контроля возникают трудности построения движения в пространстве, то есть апрактоагнозия, состоящая в распаде упроченных бытовых навыков, например одевания (апраксия одевания), способности рисовать, совершать профессиональные действия и т. п.

Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространственных расстройств, возникающих при поражении правого полушария мозга, является односторонняя пространственная агнозия. При ней появляется феномен игнорирования левой половины пространства, а также зрительных, слуховых, тактильных стимулов, исходящих из левой половины пространства.

Буквенная агнозия

Буквенная агнозия – это нарушение обобщенного восприятия и называния букв, обусловленное очагом поражения или дисфункцией височно-затылочных отделов левого, доминантного по речи полушария. Для буквенной агнозии характерно смешение букв по оптической близости, расположению элементов букв, зеркальное восприятие букв и т. д. На этой основе возникает первичная оптическая алексия с характерными для нее литеральными паралексиями, то есть заменами сходных по графическому рисунку букв.

Буквенная агнозия может иметь место, хотя и редко, при субдоминантных височных поражениях. Она возникает здесь как следствие фрагментарности восприятия буквенных образов. Так, буква Н может быть опознана как М, буква В – как неверно представленная буква Р и т. д. Однако в целом буквенную агнозию, а следовательно и оптическую алексию, принято относить к числу типично доминантных, то есть левополушарных симптомов. Аналогичная структура нарушений лежит в основе расстройств цифрового гнозиса.

Слуховые агнозии

Первым на явление слуховой агнозии обратил внимание К. Вернике (1972), который отмечал, что одни больные с афазией не могут понимать слова, а другие, имея ограниченную глухоту на определенные звуки и частоты, не могли различать их. А. Кусмауль (1977) также наблюдал больного, у которого был сохранен физический слух, но который был не в состоянии повторять слова. Немецкий терапевт назвал это «словесной глухотой». Л. Лихтгейм (1885) сообщал о слуховой глухоте пациента. Этот пациент, в дополнение к словесной глухоте, не мог различать звуки окружающей среды и мелодии. Впоследствии феномен «слуховая глухота» стал обозначаться термином слуховая «агнозия», которая обозначается еще как акустическая.

К настоящему времени утвердилось деление слуховых (акустических) агнозий на неречевые и речевые. Как и в состав зрительных агнозий, в слуховые входят субдоминантные (правополушарные) и доминантные (левополушарные) варианты. Субдоминантные (неречевые) характеризуются преимущественной неспособностью опознавания звуков: а) природных, то есть издаваемых объектами природы; б) предметных, то есть издаваемых звучащими предметами. Доминантные (речевые) – неспособностью различать звуки речи и звуковой состав слов.

Неречевые слуховые (акустические) агнозии проявляются у детей очень рано. Уже к годовалому возрасту они должны уметь различать такие звуки, как шум машин, лай собак, звук льющейся воды, скрип дверей, звук разбивающегося стекла и т. д. Если формирование такой функции задерживается, то у ребенка соответственно отсутствуют и попытки подражать им.

Нарушения слухового гнозиса нередко включают также речевую аритмию, которая проявляется в неспособности больных оценить простые ритмические структуры, которые предъявляют им на слух. Отдельное расстройство при речевой слуховой агнозии составляет амузия. Она проявляется в неспособности узнавать и воспроизводить хорошо знакомую или только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой.

Имеются также случаи изменения интонационно-мелодической стороны речи, голоса. Нарушается также способность узнавания голосов знакомых людей, особенно по телефону, по радио. У определенной категории больных при поражениях правого полушария отмечаются дефекты музыкального слуха (амузия). Они проявляются в неспособности узнать и воспроизвести хорошо знакомые мелодии.

Иногда при слуховых агнозиях наблюдается обратная картина, а именно повышенная чувствительность к шумам (гиперакузия).

Самое важное проявление неречевых слуховых агнозий состоит в том, что они являются нередкой причиной алалии (неразвития речи) у детей с сохранным физическим слухом, то есть быть причиной алалии. Такую, казалось бы, далекую зависимость состояния речи от неречевого слухового восприятия принято связывать с тем, что речевые звуки первоначально возникли из неречевых шумов. Древний человек вычленил их из того, что слышал вокруг. Это должны сделать и дети, однако не все из них и не всегда оказываются в состоянии.

Неречевая слуховая агнозия обусловлена незрелостью вторичных полей височной доли правого полушария. Двусторонние слуховые агнозии могут не только приводить к алалиям (неразвитию речи), но и изменять поведение детей, вплоть до того, что оно ставится аутоподобным. Ребенок уходит в себя, защищаясь от обилия непонятных и пугающих звуков. Возникает феномен игнорирования звучащих стимулов.

В рамках изучения патологии речи у взрослых, описанных А. Р. Лурия, отмечается, что при поражении верхней височной коры возникает синдром сенсорной (акустико-гностической) афазии, описание которой будет дано ниже, а поражение средне-височных отделов левой височной доли приводит к акустико-мнестической афазии.

Контрольные вопросы

1. Что такое агнозия?

2. Какие виды неречевых и речевых агнозий вы знаете?

3. Чем различаются роли правого и левого полушарий мозга в осуществлении операций слухового гнозиса?

4. Какие виды зрительных агнозий вы знаете?

Глава 3. Апраксия и ее