возможен, тогда как во время глубокого вдоха, при котором мышечные волокна диафрагмы укорачиваются, приступ икоты может начаться вновь [46]. Факт, что изоляция обоих диафрагмальных нервов может не ограничить приступ икоты, позволяет предположить, что икота может возникать вследствие рефлекторной активности дыхательных мышц грудной клетки без сокращения самой диафрагмы. Д-р Travell провела многие годы, выявляя пути прекращения стойкой икоты. В 1977 г. [46] она подытожила полученные данные и описала несколько наиболее эффективных способов этого. Во всех случаях она отмечала нарушение положения небного язычка.

Когда тело человека находится в положении вниз головой, сила тяжести заставляет содержимое брюшной полости перемещаться по направлению грудной полости, при этом сила тяжести помогает растягивать мышечные волокна диафрагмы, что происходит во время полного выдоха. Д-р Travell испытала эффективность этого способа на своих собственных детях, когда они начинали икать. Она переворачивала их вниз головой на своих коленях и поколачивала по V шейному позвонку в режиме одного удара в секунду. Ребенок сообщал ей, как нужно изменить скорость поколачивания, если она была слишком велика или чересчур мала, и в каком именно месте поколачивание наиболее эффективно.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 45.13)

Рис. 45.13. Обкалывание межреберных мышц с использованием безопасного способа удержания шприца Hong по сравнению с традиционным методом. Способ Hong [31] обеспечивает дополнительную защиту от неожиданного проникновения иглы в плевральную полость при внезапном неожиданном движении больного, чиханье, кашле или испуге. Шприц удерживается таким образом, что запястье и локтевая сторона кисти врача прочно удерживаются на грудной стенке больного. (Подробности см. в тексте.) Когда участок болезненности при прикосновении в зоне триггерной точки выявлен, его маркируют, поместив пальцы на ребре на каждой стороне от триггерной точки. Не следует делать попыток обколоть ТТ в межреберных мышцах до тех пор, пока врач в достаточной мере не овладел искусством выполнения обкалывания триггерных точек, расположенных в других мышцах, и не научился тонко чувствовать различную текстуру тканей и глубину, на которую игла вводится в них. Это имеет решающее значение, поскольку ни в коем случае нельзя проколоть наружный перимизий на глубоко расположенной стороне мышцы.

Обкалывание межреберных и диафрагмальных миофасциальных триггерных точек должно осуществляться врачом, наделенным опытом и искусством выполнения процедуры обкалывания, обладающим чутьем и способностью «чувствовать» ткани, прокалываемые кончиком иглы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек любых мышц, включая дыхательные и межреберные мышцы, — дело не для начинающих специалистов. Обкалывание триггерных точек НЕ должно выполняться до тех пор, пока не будут исчерпаны возможности любых неинвазивных методов избавления больных от миофасциальных триггерных точек (см. разд. 12), причем осуществлять неинвазивное лечение также должен высококвалифицированный специалист. Обкалывание межреберных мышц не должно выполняться до тех пор, пока не будут выявлены и устранены системные и длительно существующие вредные факторы (например, хронический кашель).

Межреберные мышцы

Для выполнения обкалывания больной должен лежать на спине или на боку, в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки. Чтобы обеспечить пациенту максимальный комфорт, под тело можно подложить подушки [14]. Врач, выполняющий обкалывание триггерной точки, также должен комфортно сидеть около процедурного стола. Желательно, чтобы пациент дышал поверхностно, но ни в коем случае не сдерживая дыхания.

Пальпация уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальной триггерной точки в каком-либо межреберном промежутке может оказаться невозможной из-за массива расположенных над нею мышц. Если возникает необходимость пальпировать межреберные ТТ через прикрывающий их мышечный слой, например через большую грудную мышцу, врач должен быть уверен, что в лежащих сверху мышцах нет собственных миофасциальных триггерных точек, которые не были замечены при осмотре и которые нуждаются в инактивации.

Кисть рабочей руки располагают на груди больного, двумя широко расставленными пальцами удерживают искомую миофасциальную триггерную точку, прижимая их к соседним ребрам (см. рис. 45.13). Для выполнения обкалывания с успехом может использоваться инъекционная игла размера 27, фиксированная к шприцу объемом 5 мл с 0,5 % с раствором новокаина или лидокаина. Иглу устанавливают под углом, но не более чем 45° к поверхности кожи, тесно соприкасаясь со стенкой грудной клетки. При таком положении инъекционной иглы создается большая возможность для контроля глубины проникновения кончика иглы в ткани. Иглу очень медленно проводят в сторону очага максимальной болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки (между двумя пальцами). Шприц необходимо удерживать так, как это показано на рис. 45.13. Кисти руки врача локтевой стороной прочно лежат на поверхности тела больного так, чтобы при любом неожиданном движении последнего рука не сместилась по поверхности тела и не произошло непроизвольного продвижения иглы внутрь плевральной полости.

Во время обкалывания врач ощущает сопротивление, неожиданно возникающее при прохождении кончика иглы фасциального покрытия межреберной мышцы. Если существует сомнение относительно глубины залегания обкалываемой мышцы, иглу несколько отклоняют в одну сторону и проводят в ткани до тех пор, пока кончик неожиданно не натолкнется на поверхность ребра; затем иглу немного оттягивают назад или, в случае необходимости, перепроводят. Во время введения иглы внимательно следят за появлением пальпируемой локальной судорожной реакции, подтверждающей клиническую эффективность обкалывания. Крайне важно не проколоть нижний фасциальный листок обкалываемой мышцы (залегающий менее чем на 3 мм глубже первой фасциальной пластинки, окружающей обкалываемую мышцу и являющейся своеобразным барьером).

Если во время выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, произошло прокалывание поверхности легкого, что вызвало пневмоторакс, больной начинает ощущать соленый вкус во рту, подобно ощущению при откашливании мокроты, и может произвольно сдерживать дыхание. При аускультации выявляют исчезновение дыхательных звуков на стороне пневмоторакса. В подобном случае пациенту требуется немедленное медицинское лечение. Если вдоль одной межреберной мышцы выявляется несколько миофасциальных триггерных точек, то задняя триггерная точка может играть роль ключевой, инактивация которой приведет к инактивации любых сателлитных триггерных точек, расположенных кпереди от нее.

У больных после торакотомии миофасциальные триггерные точки, расположенные в послеоперационном рубце, могут обладать такими же свойствами, как и ключевые триггерные точки в межреберных мышцах. После инактивации ключевых рубцовых триггерных точек, которые всегда требуют обкалывания, могут инактивироваться и любые сателлитные мышечные миофасциальные триггерные точки.

Chem и соавт. [13] сообщили, что больные, у которых активные миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах появились в связи с проявлениями опоясывающего герпеса, хорошо реагируют на обкалывание триггерных точек 0,5 % раствором лидокаина: немедленно после обкалывания боль в груди исчезала. Освобождение от боли обычно продолжалось в течение 1–2 нед после первого обкалывания, после последующих процедур «безболезненный период» увеличивался (до 2 мес).

Диафрагма

Прокол иглой в этой области чреват опасностью возникновения пневмоторакса. Если болезненность в области под реберья исходит не из миофасциальных триггерных точек брюшных мышц и