ощущаемая в местах прикрепления зубчатой мышцы к ребрам, может быть проявлением межреберной триггерной точки, но, как правило, представляет собой вторичную энтезопатию в ответ на появление триггерной точки в передней зубчатой мышце. Уплотненный пучок или тяж мышечных волокон, пальпируемый между участком болезненности на стенке грудной клетки и центральной миофасциальной триггерной точкой в передней зубчатой мышце, помогает идентифицировать болезненность как проявление миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления передней зубчатой мышцы.

При полном подъеме руки вверх межреберное пространство на этой же стороне расширяется и растягиваются фасциальные ткани над стенкой грудной клетки. Это движение является болезненным у пациентов с межреберными миофасциальными триггерными точками, лиц, перенесших торакотомию или страдающих опоясывающим герпесом в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, или без них. У таких пациентов повышена вероятность развития болезненного «замороженного плеча» вследствие обусловленного болью ограничения объема подвижности в этом суставе, что приводит к появлению миофасциальных триггерных точек и их длительному существованию, в частности, в подлопаточной мышце (см. гл. 26, разд. 11).

Иногда может создаться впечатление, что «аритмогенная» миофасциальная триггерная точка, расположенная в большой грудной мышце (см. гл. 42), находится в межреберных мышцах.

Нарушение функции суставов. Нарушения функции суставов, сочетанные с межреберными миофасциальными триггерными точками, захватывают одно-два ребра и проявляются во время выдоха или депрессии очага поражения ребра. При таком нарушении функции суставов наиболее эффективны инактивация миофасциальных триггерных точек, мобилизация путем растягивания межреберных или других мышц во время акта дыхания вплоть до полной релаксации или косвенные функциональные методы.

Диафрагма

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, находящихся в диафрагме, следует иметь в виду спазм диафрагмы [31], язву желудка, желудочно-кишечный рефлюкс и заболевания желчного пузыря (если миофасциальные триггерные точки в диафрагме располагаются только справа).

Атипичная боль в груди (если эта боль ощущается внизу грудины, она называется скрытым реберным синдромом, болью в области мечевидного отростка или прекордиальным защемляющим синдромом) в одном характерном случае была отнесена на счет миофасциальной триггерной точки, расположенной в диафрагмальной мышце [32]. Необходимы клинические научные исследования, чтобы выявить взаимосвязь между этими синдромами и миофасциальными триггерными точками.

Когда боль в грудной клетке тесно взаимосвязана с повышенным напряжением диафрагмальной мышцы, причину этого не следует искать только в стойком напряжении, вызываемом спазмом. Увеличение мышечного напряжения и возникающая при этом боль при отсутствии спазма мышцы являются кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек.

В одном исследовании 17 больным, которым был поставлен диагноз спазма диафрагмы [31], не был проведен мониторинг ЭМГ-активности, и потому не было убедительно показано, что у всех в действительности отмечался истинный спазм диафрагмы; у некоторых из них повышенное мышечное напряжение могло быть следствием существования миофасциальных триггерных точек, особенно в отдельных наименее типичных случаях. У отдельных больных напряжение диафрагмальной мышцы удавалось снять при попытке полного выдоха, что помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме. В одной истории болезни упоминается, что спазм диафрагмы, возникший в ответ на физический стресс, мог быть снят после возвращения к эмоциональному самообладанию. Больного следует научить тому, как распознавать эмоциональное напряжение, способствующее возникновению атаки спазма мышечной части диафрагмы, и избегать его. Однако главный вопрос остался без ответа: как и почему возникает у больного склонность к спазму диафрагмы? При этом миофасциальные триггерные точки могли бы ифать главенствующую роль особенно тогда, когда и другие мышцы поражены миофасциальными ТТ, обусловливающими склонность к заметному повышению возбудимости мотонейронного обеспечения диафрагмы.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут оказаться сателлитными триггерными точками по отношению к миофасциальным ТТ, расположенным в верхней части прямой мышцы живота на пораженной стороне. У спортсменов, чрезмерно перегружающих прямую мышцу живота, выполняя приседания (при которых перегружается прямая мышца живота, находящаяся в укороченном состоянии), вполне могут появляться миофасциальные триггерные точки. Кроме того, при выполнении физических упражнений с отягощением в надежде развить грудные мышцы и двуглавую мышцу плеча в качестве необходимого стабилизатора тела задействуются мышцы живота. Во время обследования болезненность в области миофасциальных триггерных точек, расположенных в прямых мышцах живота, возрастает при растягивании мышцы и при попытке лежащего на спине больного приподнять стопы над поверхностью процедурного стола. Если такие движения не вызывают повышения чувствительности миофасциальных триггерных точек, тогда болезненность при надавливании на нижний край этой области реберной дуги, наиболее вероятно, будет свидетельствовать о наличии миофасциальной триггерной точки в диафрагме.

Нередко достаточно трудно дифференцировать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек диафрагмы, от боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ответвлениях поперечной мышцы живота. Боль, ощущаемая во время полного вдоха (живот выпячивается, поперечная мышца растягивается), скорее всего, исходит из миофасциальных триггерных точек, заложенных в поперечной мышце живота; причиной боли, ощущаемой при полном выдохе (живот втягивается, диафрагма растягивается), по-видимому, служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в диафрагме, не вызывают функциональных нарушений суставов.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 45.10–45.12)

Рис. 45.10. Два положения больного для освобождения от мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, верхних межреберных мышц. Этот способ применим также для освобождения верхних II–IV или V ребер.

а — врач помещает кисть одной руки медиально к позвоночному краю лопатки, сжимая соответствующие пораженные ребра сзади и оказывает надавливание пальцами в сторону головы. Кистью другой руки, располагающейся спереди над пораженными ребрами, врач оказывает надавливание вниз, ограничивая подъем ребра при вдохе больного, а затем помогая низведению этого ребра при выдохе (повышая за счет дыхания эффективность освобождения напряженных межреберных мышц);

 б — альтернативное положение больного при выполнении этого же способа «освобождения верхних ребер», когда рука поднята. Варьируя положение кисти, оказывающей надавливание сзади на лопатку, этот способ может быть эффективно применен для освобождения от напряжения, вызываемого триггерной точкой, расположенной в верхней и средней частях передней зубчатой мышцы.

Рис. 45.11. Освобождение от напряжения, вызываемого триггерными точками, нижних межреберных мышц. Этот способ иногда называют «способом освобождения нижних ребер», и он может использоваться для снятия вызванного ТТ напряжения широчайшей мышцы спины. Пациентка лежит на спине, рука на пораженной стороне заведена за голову Кисть одной руки врача (на этом рисунке правая) помещена так, чтобы перекрыть наружный аспект нижних ребер; кисть другой руки врач помещает в подмышечную область пациентки для стабилизации Пациентку просят глубоко дышать. Во время фазы выдоха врач правой кистью оказывает нежное надавливание вниз (в каудальном направлении) на нижние ребра пациентки При вдохе пациентки врач ограничивает подъем нижних ребер, а при выдохе направленное вниз надавливание кистью врача освобождает от