передней поверхности грудной клетки или при пальпации ее с целью определения симметричности расширения во время вдоха отмечают, что экскурсия грудной клетки ограничена, а межреберные пространства на стороне пораженных межреберных мышц сужены.

Диафрагма

Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в диафрагме, всегда ощущают боль в конце максимального выдоха. Чтобы повысить чувствительность теста, больной может увеличить напряжение диафрагмы, если при полном выдохе сильно сократит мышцы живота. Если мышцы живота слабые, можно надавить на живот, при этом внутрибрюшное давление повысится, диафрагма вытолкнется вверх и растянется. Эффективность этого усилия блокируется, если сомкнуть голосовую щель, т. е. сделать то, что обычно делает нормальный человек, когда резко сокращает мышцы живота, чтобы повысить внутрибрюшное давление. При выполнении мышцами живота такого маневра во время продолжительного выдоха голосовая щель обязательно раскроется. Тяжелый и мучительный кашель при почти полном выдохе может также усиливать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Если миофасциальные триггерные точки вызывают выраженную энтезопатию, некоторые приступы фубого кашля могут оказаться очень болезненными.

Wolf [51] сообщил, что у 12 из 17 больных с приступами, которые были диагностированы как спазм диафрагмы, приступ усиливался во время флюороскопического исследования. Когда больной чувствовал затруднение при выполнении полного вдоха, диафрагма резко сокращалась, становилась уплощенной, ориентировалась поперек брюшной полости и у больного начинался дыхательный стресс вследствие неспособности осуществить адекватный вдох. Такие приступы можно ускорить, если вести с больным беседу на тему, оказывающую на него эмоциональное стрессовое воздействие. Спазмы (или контрактуры) диафрагмы блокировали функцию этой мышцы и два важных типа подвижности грудной клетки («рукоятка насоса» и «ручка ковша») [51]. Повышенное диафрагмально-мышечное напряжение, вызываемое миофасциальными триггерными точками, могло бы приводить к аналогичному эффекту, но меньшей степени выраженности, и также усиливаться эмоциональным стрессом.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Межреберные мышцы

Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах, врач должен исследовать грудную клетку на аномалию межреберных пространств, которые смогли бы указать на напряжение волокон межреберных мышц. Больной обычно описывает боль, распространяющуюся вдоль суженного межреберного пространства, если за это ответственны активные межреберные миофасциальные триггерные точки. Область повышенного напряжения мышц и болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек можно выявить, если пропальпировать межреберный промежуток по всей его длине. Межреберные миофасциальные триггерные точки обычно располагаются спереди и снаружи или сзади и снаружи и реже в передних или задних частях больной мышцы. Мышцы, расположенные рядом с грудиной и относящиеся к внутренним межреберным мышцам, представляют собой исключение из этого правила, и их необходимо особенно тщательно исследовать в случаях, подозрительных на реберный хондрит и синдром Титце. Эти синдромы могут вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в «рабочих лошадках» — дыхательных мышцах. Такая возможность нуждается в клиническом научном исследовании.

Д-р Travell наблюдала, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, локализуются сзади, между IV и V ребрами, в непосредственной близости к малой ромбовидной мышце. Надавливая на них до обкалывания, можно спровоцировать икоту, но этого никогда не случалось после обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в срединных волокнах диафрагмы, недоступны для пальпации. Однако болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления реберной части диафрагмы определяется внутри нижней дуги грудной клетки. Болезненность, обнаруживаемая в этой области, могла бы исходить из глубины диафрагмы, из наружной или внутренней косой мышцы живота или поперечной мышцы живота. Косые мышцы живота прикрепляются к ребрам снаружи над краем ребра (см. рис. 49.4), в то время как поперечная мышца живота прикрепляется к реберному краю и отдает ответвления, переплетаясь с наклонными волокнами диафрагмы (см. рис. 45.4 и 49.5). Пальпация активных сокращений мышц живота и выявление соответствующего направления мышечных волокон могут помочь дифференцировать туго уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность при надавливании (прикосновении) в поверхностных мышцах живота от таковой более глубоко расположенных мышц [38].

Дифференцировать болезненность при прикосновении, ощущаемую в местах прикрепления поперечных мышц живота, от таковой в местах прикрепления диафрагмы к нижнему краю реберной дуги можно путем тестирования чувствительности к растягиванию. Врач может тестировать также боль и болезненность, которые усиливаются при растягивании мышц живота (выпячивание живота) или при растягивании диафрагмы (подтягивание живота в конце выдоха).

10. УЩЕМЛЕНИ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления или ущемления нервов, обусловленного межреберными мышцами или диафрагмой, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro, D. О.)

Межреберные мышцы

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных болевых точек, находящихся в межреберных мышцах, следует иметь в виду такие состояния, как опоясывающий герпес, функциональные нарушения суставов, фибромиалгия (когда боль «разбросана» по разным участкам грудной клетки), заболевания сердца (в случае, если миофасциальные триггерные точки заложены в межреберных мышцах слева), болезненные синдромы ребер (которые Dyer [23] определил как часто неправильно применяемый термин для характеристики проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота), синдром Титце или реберный хондрит (диагнозы, которые Calabro и соавт. [10] четко дифференцировали), грудная радикулопатия, спазм межреберных мышц (который Blumer [6] рассматривал как один из наиболее часто не распознаваемых синдромов доброкачественной боли в грудной клетке во время выполнения повседневной физической работы). Напряжение мышц, обусловленное наличием миофасциальных триггерных точек, как правило, ошибочно диагностируется как «спазм» [43], о котором идет речь в клинических наблюдениях Blumer [6].

К серьезным заболеваниям органов грудной клетки, симптомы которых могут имитировать симптомы миофасциальных триггерных точек, включают инфаркт миокарда, опухоли, выпот в плевральную область и пиоторакс (эмпиема). Эти состояния необходимо идентифицировать и исключать; если они имеют место, то также могут индуцировать активность миофасциальных триггерных точек и способствовать ее длительному существованию. Следовательно, если миофасциальные триггерные точки плохо реагируют на лечение, для выявления заболеваний грудной клетки нужно использовать визуализирующие диагностические методы и очень педантично выполнять поиск других нарушений, которые своими симптомами могут имитировать проявление миофасциальных триггерных точек диафрагмы или межреберных мышц и немедленно их устранять.

Обычно появление межреберных миофасциальных триггерных точек может провоцироваться опоясывающим герпесом [13]. Chen и соавт. [13] описывали неврогенную боль, вызываемую опоясывающим герпесом, как стреляющую боль, которая, как правило, уменьшалась после лечения тегретолом (Теgretal). Боль, возникающую из миофасциальных триггерных точек, описывали как тупую, глубокую местную боль, которая сохранялась, несмотря на проводимую терапию тегретолом, и уменьшалась после лечения, направленного именно на центральные миофасциальные триггерные точки [13]. Ощущаемая в месторасположении миофасциальной триггерной точки боль преобладает в хронической стадии атаки опоясывающего герпеса и может быть единственным остающимся источником боли в груди. Боль, обусловленная миофасциальной триггерной точкой, хорошо локализована и выявляется в задненаружной части грудной клетки.

Родственные миофасциальные триггерные точки. Область болезненности при прикосновении,