напряжения область нижних ребер. Пациентку просят достать рукой, находящейся за головой, до противоположного плеча (во время выдоха), что усиливает растягивание межреберных мышц и широчайшей мышцы спины. Цикл растягивания повторяют до тех пор, пока не будет достигнуто эффективное освобождение межреберных мышц.

Рис. 45.12. Освобождение от напряжения диафрагмы в положении больного лежа на спине. Врач стоит от пациентки на стороне, противоположной мышце, которую собираются освободить от напряжения (в данном случае справа, чтобы освободить левую часть диафрагмы), и располагает обе кисти спереди на уровне нижнего края грудной клетки Пациентку просят дышать нормально, расслабленно, а затем медленно выдыхать. Во время выдоха большие пальцы рук врача следуют за диафрагмой, под край ребер, а затем поднимают грудную клетку вперед, что представляет собой фазу освобождения. При последующих дыхательных циклах возникает дополнительное освобождение. Этот способ эффективен также для освобождения нижних межреберных мышц от триггерных точек.

Для продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в дыхательных мышцах, и для длительного избавления от боли пациент должен научиться правильно дышать (парадоксальное дыхание следует скорригировать) (см. рис. 20.15 и 20.16). Правильная осанка и поза помогут поддерживать адекватную длину мышц и эффективность акта дыхания (см. гл. 41, разд. В).

Межреберные мышцы

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в дыхательных мышцах, могут быть инактивированы (лечение, направленное на преодоление барьера сопротивления дыханию) прямыми или косвенными способами (использующими положение покоя). Прямые мануальные способы воздействия на межреберные мышцы, например способ избавления от миофасциальных триггерных точек надавливанием на них и глубокий массаж, эффективны по существу для всех межреберных мышц. Показаны также охлаждение и растягивание, а также растягивание с применением постизометрической релаксации, усиленной координированным дыханием. По утверждению Goodridge и Kuchera [27], когда используется методика увеличения энергии мышц, способ освобождения от миофасциальных точек области I ребра отличается от такового, предназначенного для других ребер (со И по X), а последний в свою очередь отличается от способа, используемого для освобождения XI–XII ребер; это объясняется разницей в расположении точек прикрепления дыхательных или межреберных мышц к ребрам грудной клетки.

Использование хладагента помогает избавлению от миофасциальных болевых триггерных точек и уменьшению отраженной или местной боли. Хладагентом обрабатывают область пораженной мышцы, полностью захватывая место локализации той или иной триггерной точки, включая зону отраженной боли и болезненности при прикосновении (надавливании).

Верхняя часть грудной клетки. Несоответствие между анатомическим расположением мышц и их воздействием на подвижность ребер противоречит общепризнанной точке зрения, которой придерживаются многие клиницисты. Установлено, что межреберные мышцы, расположенные около грудины, приподнимают грудину, при этом движение напоминает движение рукоятки насоса, а наиболее низко расположенные межреберные мышцы приподнимают ребра снаружи, и движения сходны с таковыми ручки ковша. Реверсность, т. е. обратные движения, о которых говорилось выше (см. разд. 4 настоящей главы), происходят обратным путем. Мануальные способы, рекомендуемые для освобождения от миофасциальной болезненности в области грудины или нижних латеральных ребер, подходят для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах именно этих районов грудной клетки.

Способ освобождения от напряжения верхних межреберных мышц описан и изображен на рис. 45.10. Goodrige и Kuchera [27] продемонстрировали несколько дополнительных способов, основанных на использовании мышечной энергии. Greeman [28] описал функциональный (косвенный) способ снятия напряжения в болезненных областях, который выполняют на больном, находящемся в состоянии полного покоя. Upledger и Vredevoogd [47] непосредственно достигали эффективного подъема грудины благодаря низведению ее между кистями, комбинированному с соответствующим дыханием больного.

Помимо инактивирования миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, желательно избавляться и от напряжения во всех миофасциальных тканях в этом регионе.

Нижняя часть грудной клетки. Эффективный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих нижних межреберных мышцах, изображен на рис. 43.11. Goodridge и Kuchera [27], а также Greenman [28] описали и проиллюстрировали другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек нижнего края реберной дуги грудной клетки.

Диафрагма

Мышечные волокна диафрагмы растягиваются во время максимального выдоха, при котором купол диафрагмы смещается вверх в грудную полость. Мышечные волокна диафрагмы растягиваются также при любом сдавлении живота во время полного выдоха. Диафрагма недоступна для прямого мануального воздействия, например надавливанием кончиком пальца на ту или иную болезненную миофасциальную триггерно-точечную область. Вместе с тем диафрагма и нижние межреберные мышцы могут быть освобождены от миофасциальных триггерных точек по способу, описанному и проиллюстрированному на рис. 43.12. Перед выполнением этого мануального способа край нижней части грудной клетки, где диафрагма прикрепляется к ребрам, обрабатывают хладагентом.

Повысить внутрибрюшное давление для осуществления дополнительного растягивания диафрагмы при полном выдохе можно такими путями, как произвольное сокращение мышц живота, надавливание кистью руки на стенки живота или наклон вперед при выдохе.

Ingber [32] установил одну причину распространенной проблемы атипичной боли в груди как следствие существования миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Наклоны вперед и вдох всегда усиливают миофасциальную боль. Специфический комплекс лечебных воздействий и манипуляций, предпринимаемых по поводу миофасциальных триггерных точек, включает способ надавливания кончиком пальца на триггерные точки в правой половине диафрагмы, верхнее расширение грудной клетки с использованием постизометрической релаксации и физические упражнения, выполняемые в домашних условиях, позволяющие улучшить функции дыхательных мышц и осанку; все это позволяет освободиться от боли по крайней мере на год.

Upledger и соавт. [47] описали и проиллюстрировали переднезаднюю компрессию верхней части живота и нижней части грудной клетки наложением одной кисти на эпигастральную область, а другой — под верхнюю часть позвоночника. Дыхательного маневра описано не было. Однако постизометрическая релаксация для растягивания и освобождения от уплотненных пучков волокон диафрагмальной мышцы может оказаться эффективной именно при таком расположении кистей рук врача. Больной должен дышать спокойно и тихо, освобождая легкие от воздуха настолько, насколько это возможно. Врач может помочь выдоху, осторожно надавливая на грудную клетку и живот пациента обеими кистями и попросив его задержать дыхание, особенно выдох, в течение нескольких секунд, а потом аккуратно ограничивать вдох. Это позволяет уменьшить объем легких при каждом акте дыхания, что обеспечивает прогрессивное удлинение волокон диафрагмы.

Goodridge и Kuchera [27] описали технику использования мышечной энергии для освобождения диафрагмы, основанный на коррекции асимметрии нижней части грудной клетки без включения в протокол лечения каких-либо рекомендаций по изменению дыхания. Этот способ может оказаться эффективным для освобождения от напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точками, как межреберных мышц нижней части грудной клетки, так и диафрагмы.

Несмотря на отсутствие очевидных доказательств того, что икота непосредственно связана с миофасциальными триггерными точками диафрагмы, следует подчеркнуть, что во время дыхания пациента, находящегося в положении, обеспечивающем полный выдох (при этом диафрагма растягивается), активность икоты уменьшается и ее рецидив вряд ли