преэклампсия, на третьем и четвертом – диабет и гипертония, существовавшие еще до беременности. Следующие по значимости проблемы – это возраст матери больше 35 лет, употребление наркотиков, беременность в результате ЭКО (что на практике чаще всего означает неспособность забеременеть обычным путем), этническая принадлежность (здесь риски минимальны для светлокожих). За ними следуют курение, гестационный диабет и развившаяся во время беременности гипертония, нездоровый вес (причем недостаток веса с точки зрения риска преждевременных родов намного опаснее, чем ожирение), опыт кесарева сечения. Несколько увеличен риск у людей с низким социоэкономическим статусом: не окончивших школу, не вставших на учет в женской консультации до 20 недель беременности, входящих в 20 % самых бедных респондентов, а также у тех, кто лишен поддержки партнера. Чаще рождаются раньше срока первые дети, а также мальчики – эти эффекты не настолько выражены, чтобы об этом имело смысл беспокоиться конкретной беременной женщине, но играют заметную роль при обобщении данных по всей популяции. И вот, проанализировав на огромной выборке все эти многочисленные влияния, авторы констатируют следующее: две трети преждевременных родов все равно происходят неизвестно почему. 65 % наблюдаемого риска не удается связать ни с какими биологическими особенностями беременной женщины [33]. Значительную его часть все же можно объяснить уважительными причинами, не вошедшими в исследование на 4 миллионах женщин из-за нехватки информации об их индивидуальных особенностях – в первую очередь инфекциями, но также и неинфекционными заболеваниями (такими как поликистоз яичников, эпилепсия и даже биполярное расстройство) и проблемами самой беременности, такими как нетипичное строение матки или предлежание плаценты, то есть ее расположение в нижней части матки. Ряд исследований также демонстрирует связь между преждевременными родами и слишком юным возрастом женщины (во всяком случае, младше 18 лет), повышенную вероятность проблем в случае небольшого, меньше года, промежутка между беременностями (в организме женщины истощены запасы питательных веществ и шейка матки еще не вернулась к норме), а еще риск увеличен для женщин маленького роста, потому что в этом случае ребенок просто хуже помещается в животе [31]. Но все равно, преждевременные роды могут произойти и просто так, без каких-либо видимых причин. Просто не повезло.

Вообще, прежде чем предсказывать причины преждевременных родов, науке неплохо бы разобраться с причинами родов в принципе, а сложности есть даже с этим [34]. Мы уже упоминали (на странице 144), что роды сопряжены с воспалительным процессом в стенке матки. Ближе к концу беременности слизистая оболочка матки становится восприимчива к провоспалительным сигналам и запускает молекулярный каскад с выделением простагландинов и других молекул воспаления, инициирующий в конечном счете начало родов. Соответственно, если по каким-то причинам (часть из них понятны и связаны, скажем, с инфекциями, а часть остается загадкой) воспаление запустилось раньше, то возможны спонтанные преждевременные роды. Сейчас даже активно изучается возможность целенаправленно заселять матку (да и весь остальной организм) хорошими бактериями, чтобы они препятствовали развитию плохих и возникновению воспаления, а заодно и снижали вероятность некротизирующего энтероколита у будущего ребенка. Результаты довольно обнадеживающие, но, как водится, намного больше ясности достигнуто с экспериментальными мышами, чем с людьми [35].

Продолжительность беременности, естественно, зависит от генетических особенностей (потому что от них зависит вообще все, хоть как-то связанное с работой организма). Если у женщины случаются преждевременные роды, то это означает, что и у ее сестер (причем не обязательно даже однояйцевых близняшек) риск тоже будет сильно повышен. Здесь есть десяток активно изучаемых генов-кандидатов, вовлеченных в работу иммунной системы, регуляцию состава крови, обмен веществ, работу гормонов и рецепторов к ним [36]. Предполагается, что имеют значение и гены, которые плод унаследовал от отца, – как минимум потому, что они активно участвуют в образовании плаценты. Вообще преждевременные роды часто ассоциированы с недостаточным кровоснабжением плаценты, равно как и с кровоизлияниями в слизистой оболочке матки, которые сами по себе могут и стимулировать сокращения мышц, и повреждать плодные оболочки. Из гормонов особенно важен прогестерон, который всю беременность подавляет в мышечных клетках матки производство и работу молекул, нужных для интенсивного сокращения мышц, равно как и для запуска воспаления. Ближе к сроку родов миометрий матки начинает активно производить короткие молекулы РНК, способные противодействовать прогестерону (стимулировать в клетках те процессы, которые он пытался подавить, и заодно ускорять его разрушение). Если прогестерона маловато или бороться с ним организм начал раньше времени, это тоже может привести к преждевременным родам.

Наступление родов также связано с накоплением в крови внеклеточной ДНК плода, той самой, которая на более раннем сроке (и в конце четвертой главы) использовалась для диагностики хромосомных нарушений плода. Ее количество плавно повышается в течение всей беременности, достигая пика перед самыми родами, причем рост происходит быстрее у женщин с дисфункциональной плацентой и системным воспалением – собственно, сама внеклеточная ДНК оказывает провоспалительные эффекты, стимулируя производство необходимых для воспаления цитокинов [34]. С другой стороны, необычно низкая концентрация внеклеточной ДНК плода тоже может указывать на проблемы с беременностью (например, замедленный рост плаценты), ассоциированные в том числе и с преждевременными родами [37], а учитывая еще и большой индивидуальный разброс, сделать из нее хороший диагностический маркер вряд ли получится. Вообще исследователи давно пытаются разработать анализ крови, который бы позволил оценивать риск преждевременных родов, и в одном из недавних обзоров, например, рассматривается 278 показателей-кандидатов; само это количество демонстрирует, что никакой ясности нет и до перехода в рутинную клиническую практику еще очень далеко [38]. Более точный прогноз можно получить, если проанализировать мазок из влагалища и с шейки матки. Присутствие в нем фетального фибронектина (белка, вырабатываемого трофобластом и оболочками плода) сравнительно надежно указывает на высокий риск преждевременных родов в ближайшие дни. Правда, такой анализ не проводят рутинно, только по показаниям (например, если женщина ощущает выраженные сокращения матки), потому что его предсказательная сила ограничивается именно несколькими днями. Согласились ли бы вы на беременность, если бы государственная система здравоохранения ожидала бы от вас, что вы будете еженедельно влезать на гинекологическое кресло, чтобы у вас с шейки матки взяли соскоб? Я лично трижды бы подумала.

Проще сделать УЗИ, чтобы оценить длину шейки матки. Вот это как раз практикуется рутинно, чтобы в дальнейшем сосредоточить усилия врачей на наблюдении за теми женщинами, у которых она оказалась короче нормы для данного срока беременности. Если длина шейки матки в 23 недели беременности составляет 50 мм, то вероятность столкнуться с преждевременными родами для такой женщины всего лишь 0,5 %. При длине 25 мм – 1,1 %. Если 15 мм, то уже 4 %, а если 5 мм, то целых 78 %. Это средние оценки, для конкретной женщины риск может быть