«групп смерти» или каких-либо других групп. Но факты не имели значения. Каждый политик в Америке говорит о необходимости снижения расходов на здравоохранение, но до тех пор, пока мы не решим проблему стоимости обслуживания конца жизни, существенных сокращений никогда не произойдет.

У нас были самые лучшие намерения и знание, как решить, казалось бы, неразрешимую проблему, более того, был опыт эффективной работы программы с нашими застрахованными, но наше предложение, как сэкономить миллиарды долларов системы, улучшая качество жизни в ее финале, до сих пор лежит на чьей-то полке, в чьем-то офисе, где-то в Вашингтоне.

Споры, связанные с уходом и лечением умирающих, ничто по сравнению с теми, которые возникли вокруг Закона о доступной медицинской помощи или Obamacare[136]. Подписанный президентом Обамой документ стал достижением, и его достоинства, недостатки и следующие за ним перемены будут горячо обсуждаться грядущими поколениями. «Этна» сыграла важную роль в вашингтонской битве вокруг закона, и я ненадолго попал под перекрестный огонь.

Мой предшественник Рон Уильямс, представляя «Этну», активно участвовал в создании Закона о доступной медицинской помощи. Он провел бесчисленное количество часов в Вашингтоне, поддерживая законопроект, который предоставит медицинское обслуживание незастрахованным американцам. Предполагалось, что коммерческие страховщики с помощью государственных субсидий будут предоставлять полисы лицам с низкими доходами и членам их семей. Планировалось и расширение программы Medicaid. Основная цель закона – всеобщий охват – во многом напоминала план «Этны» по преобразованию здравоохранения в Америке, который был написан в 2005 году. Как компания, мы были полностью за.

Я был генеральным директором «Этны» вскоре после принятия Закона о доступной медицинской помощи в 2010 году. Я верил в его добрые намерения так же сильно, как и Рон. Когда закон был полностью реализован в 2013 и 2014 годах, «Этна» была единственным крупнейшим участником на публичных биржах и государственных онлайн-порталах, где люди могли приобрести индивидуальные полисы медицинского страхования. (Правительство открыло онлайн-биржи для штатов, которые не хотели создавать собственные.) Мы были в пятнадцати штатах и собирались застраховать миллион человек – ни один другой коммерческий страховщик не имел в этом больше влияния, чем мы, и никто другой не был так активно вовлечен в работу. Когда в Айове рухнул кооператив по медицинскому страхованию, «Этна» вышла на рынок и спасла программу.

Я философски отношусь к Закону о доступной медицинской помощи.

… … … … … … … … … … … … …

Я сознаю реальность с детства – либо у меня вообще нет ресурсов на базовую медицинскую помощь, либо от полного финансового краха меня отделяет лишь одна серьезная медицинская проблема.

… … … … … … … … … … … … …

Как я уже писал, моя мама работала на полставки в кабинете педиатра, так что могла приносить домой вакцины. Множество семей в нашем районе изыскивали творческие пути, чтобы получить медицинское обслуживание. Я этого не знал, но мы все были в опасности.

Еще я считал, что Закон о доступной медицинской помощи имеет для «Этны» экономический смысл. Я рассматривал публичные биржи как пятнадцать новых рынков, на которые нам предстояло выйти. Выход на рынок с нуля влечет первоначальные затраты – около пятидесяти миллионов долларов, прежде чем рынок стабилизируется финансово. Если бы мы выходили на рынки пятнадцати новых штатов вне связи с законом, это бы обошлось нам примерно в семьсот пятьдесят миллионов долларов. С другой стороны, поиск, привлечение и заключение договоров с миллионом новых застрахованных могло бы обойтись нам в миллион триста тысяч долларов за каждого, или в миллиард триста миллионов долларов. Потеря денег в первые два года воплощения закона о доступной медицинской помощи не должно тревожить, потому что мы ожидаем потерю денег, входя на новые рынки. Но потери приемлемы только если со временем они приведут к стабильным доходам, и наша модель предполагала, что к 2016 году мы будем безубыточны или получим прибыль.

Но многие предположения, которые мы делали о программе, – равно как и об администрации и законодателях – оказались ошибочны.

Сам текст закона и последующие нормативные акты представляли собой один из самых сложных фрагментов социального законодательства в Американской истории. В Законе о доступной медицинской помощи было 2300 страниц, а в нормативных актах – более 20 000 страниц. Даже если бы они все были сделаны правильно с первого раза, администрация или Конгресс все равно должны были бы вносить поправки в закон или его положения каждый год по мере изменения рыночной конъюнктуры или появления другой рыночной динамики. Это то, что федеральное правительство делает для Medicare, Medicaid и социального обеспечения. Если какую-то из этих программ оставить без изменений на пять лет, она рухнет.

Но такого рода вмешательство и коррекцию никогда не проделывали с Законом о доступной медицинской помощи. С самого начала ему не хватало двухпартийной поддержки, и он стал настолько политически ядовитым, что ни администрация Обамы, ни демократические законодатели не были готовы вновь открыть обсуждение и решить проблемы, которые были очевидны с первого дня – или даже до первого дня. (И я даже не говорю о неудачном запуске веб-сайта, который рухнул через два часа после начала работы в октябре 2013 года.)

Для того чтобы заручиться поддержкой, почти сразу же после принятия закона президент Обама объявил, что отдельные американцы могут сохранить собственную страховку. Это означало, что они не должны выходить на публичные биржи. Но страхование полностью построено на распределении рисков, когда более здоровые люди субсидируют тех, кто болеет чаще и обходится дороже. До принятия нового закона индивидуальная страховка, как правило, была доступна только относительно здоровым людям. Если бы они могли сохранить свою страховку и не участвовали в изменениях, уровень риска для тех, кто получил страховку по Закону о доступной медицинской помощи, был бы чрезмерно высок. Для реализации закона нужны были и незастрахованные здоровые люди, которые покупали бы страховку на биржах, – так называемый мандат. Увы, штраф за отсутствие страховки был слишком низким, так что здоровые люди предпочитали раз в год оплачивать его и ничего не покупать.

Диспропорция застрахованных по новому закону привела к более высоким ценам на страховки для людей и к огромным убыткам для страховых компаний. По своей сути, новый закон оказался посвящен реформе страхования, а не