и состояниями, при которых отмечаются отраженные боли в область копчика. Одним из таких состояний является миофасциальный болевой синдром.

Различные авторы связывают боли в дорсальном отделе копчика с патологическим напряжением и повышенной чувствительностью мышцы, поднимающей задний проход [59, 77, 87, 94], копчиковой [64, 77, 94] и большой ягодичной [59] мышц. Расе [77] и Long [63] получили однозначное подтверждение, что боли в копчике отражаются от миофасциальных ТТ в тазовых мышцах.

Синдромы мышцы, поднимающей задний проход

Известно несколько состояний, связанных с болями в тазовой области: синдром спазма поднимающих мышц [91], синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход [62, 1031, синдром поднимающих мышц [47, 87] и синдромы тазового дна [63].

Например, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход, [62] характеризуется болями в крестце, копчике, прямой кишке и тазовой диафрагме. Этот диагноз обычно ставят на основании тазового исследования при обнаружении «спазма», напряженности мышц тазового дна (лобково-прямокишечной, подвздошно-копчиковой и копчиковой). К этой группе не относится грушевидная мышца, отражающая боль в ягодицы, а также по задней поверхности бедра [33, 62, 63, 91, 95].

Синдром мышцы, поднимающей задний проход, [62] был выявлен при обследовании 31 больного в отделении физиотерапии. Как и в других исследованиях, в большинстве случаев (90 %) заболевание отмечалось у женщин. Боль локализовалась в области крестца (100 % больных), тазовой диафрагмы (90 %), заднего прохода (68 %), а также ягодиц (лишь у 13 %). Мышца, поднимающая задний проход, была болезненной и «спазмированной»; эти проявления в 55 % случаев имели двусторонний характер. У всех пациентов отмечалась острая боль в области крестца, сохранявшаяся в течение 5-10 мин после пальцевого исследования. У женщин, пытавшихся вести половую жизнь во время заболевания, в 43 % случаев возникала диспареуния. У 40 % больных отмечались кишечные расстройства (запоры или учащение дефекации), однако ни в одном из случаев они не сопровождались болями. У 20 % пациентов боль отмечалась в положении сидя. Только в 10 % случаев массаж мышцы, поднимающей задний проход, не давал положительного эффекта, у 74 % больных симптомы полностью исчезали или же наблюдались незначительные остаточные явления.

У бальных с синдромами тазового дна [63] боль, обусловленная поражением грушевидной и копчиковой мышц, а также мышцы, поднимающей задний проход, иррадиировала в ягодицу, под крестец, в латеральные и задние отделы бедра. Пациенты предъявляли жалобы на боль, возникающую во время сидения на твердой поверхности, а также при попытке сесть или встать со стула. При пальпации пораженной мышцы обнаруживали триггерные зоны очаговой болезненности, а также узелковые уплотнения в мышце.

Преходящая прокталгия

Преходящей прокталгией называют «неизвестной этиологии болезненный мышечный спазм в области заднего прохода» [14]. Она характеризуется пароксизмами болей в области заднего прохода при отсутствии явных очаговых поражений [791. Это состояние встречается не столь редко; симптоматика преходящей прокталгии развивается у 13–19 % здоровых людей, в большинстве случаев не чаще 1 раза в год [79]. Приступы боли возникают нерегулярно и не бывают связаны с каким-либо положением тела или видом деятельности пациента [79]. Впервые прокталгия может развиться в возрасте 13 лет [101]. Наиболее яркое описание преходящей прокталгии было представлено врачом, который сам страдал этим недугом [93].

По мере того как мы больше узнаем об «идиопатических» заболеваниях, они объединяются в группу состояний под одной рубрикой. Преходящая прокталгия также не является исключением. Значительное сходство с прокталгией имеют известный ранее синдром мышцы, поднимающей задний проход, а также кокцигодиния, описанная Thiele [94, 95].

В двух исследованиях выявили особые источники преходящей прокталгии. Результаты одного исследования [491 свидетельствуют о повышенном давлении в прямой и сигмовидной кишке, зафиксированном при помощи баллонных катетеров в двух наблюдениях рецидивирующих болей. Не было установлено корреляции между эпизодами болей и небольшими подъемами давления в прямой кишке, однако отметили взаимосвязь болей с периодическими резкими подъемами давления в сигмовидной кишке. Чем выше подъем давления, тем чаще пациент ощущает боль, развивающуюся незадолго до достижения пика давления. Это исследование убедительно свидетельствует о том, что боль возникает в результате мышечного сокращения стенки сигмовидной кишки, а не из-за повышения давления внутри полости кишки.

Повышенное напряжение может привести к возникновению ТТ в гладких мышцах, интерстициальной межуточной ткани или в выстилке стенки кишечника. Возможно также, что повышение давления внутри просвета кишечника приводит к обострению ТТ, расположенных в слизистой оболочке кишечника, если на них оказывается давление со стороны кишечника. Примером служат ТТ в тонкой кишке, которые можно изучить в эксперименте.

В другом исследовании Douthwaite [36] наблюдал 10 врачей, которые провели у себя исследование на фоне приступа преходящей прокталгии. Никто не обнаружил спазма мышцы, сжимающей задний проход. Пальпировали односторонние напряженные, уплотненные пучки в мышце, поднимающей задний проход. Эти данные характерны для ТТ в этой мышце.

У некоторых больных приступы прокталгии возникали сразу же после полового акта. Реегу [79] предположил, что в таких случаях боль обусловлена сильным или продолжительным сокращением сфинктера заднего прохода после оргазма. Эта боль также может происходить из ТТ в сфинктере заднего прохода, луковично-губчатой или седалищно-пещеристой мышцах. Положительный эффект отмечали при пероральном приеме клонидина и ингаляции сальбутамола [102].

Миалгия от напряжения мышц тазового дна

Sinaki и соавт. [89] объединили различные синдромы поражения тазовой мускулатуры (синдром грушевидной мышцы, кокцигодинию, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход, и преходящую прокталгию) в группу миалгий от напряжения мышц тазового дна. Они наблюдали больных в отделении физиотерапии и реабилитации клиники Мауо. Всего исследовали 94 больных в возрасте от 30 до 70 лет, преимущественно 40–50 лет. Женщины составили 83 %, что характерно для синдрома мышцы, поднимающей задний проход [91]. Наиболее выраженными симптомами были боли в копчиковой области и ощущение тяжести в области прямой кишки и влагалища, которые встречались у 82 и 62 % пациентов соответственно. В 33 % случаев боли возникали во время дефекации. У всех пациентов при ректальном исследовании обнаружили болезненность в мышцах тазового дна. При этом болезненность локализовалась в грушевидной и копчиковой мышцах, а также в мышце, поднимающей задний проход, крестцово-копчиковой связке и в области прикрепления мышц к крестцу и копчику, изолированно или в различных сочетаниях. По-видимому, у большинства этих больных имелись миофасциальные ТТ, однако не было упоминания о наличии или отсутствии уплотненных пучков мышечных волокон или отраженных болей при надавливании на участки уплотнения мышцы.

Покровные триггерные точки

Несмотря на то что широко известно возникновение ТТ в рубцовой ткани, образующейся после хирургических манипуляций [99], особое значение имеют ТТ, развивающиеся в рубце после экстрипации матки [90]. Эти ТТ обычно сочетаются с дополнительными ТТ в стенке влагалища. ТТ в стенке влагалища отражают боль в нижние отделы живота и маточно-шеечную область. Описывая эти