боли, пациенты используют знакомые им термины, такие как «боли в яичниках», «менструальные колики» или «спазмы мочевого пузыря». Надавливание на ТТ провоцирует развитие характерной симптоматики [90]. ТТ в стенке влагалища могут быть аналогичны кожным ТТ или ТТ в ободочной кишке (рассмотренных ранее в этом разделе в рубрике «Преходящая прокталгия»).

Описаны немиофасциальные ТТ в подкожно-жировой клетчатке [57]. Ditrich [35] обнаружил ТТ в жировых телах в области крестца, отражавшие боль в копчик (кокцигодиния). Расе и Henning [78] описали надкрестцовые «липомы», представленные в виде уплотненных узелков и отражавшие боль по боковой поверхности бедра. По данным Slocumb [90], ТТ в околокрестцовой области поддаются обкалыванию, особенно если при надавливании на них воспроизводятся те же самые боли, которые возникают при стимуляции ТТ в брюшной стенке и влагалище.

Суставные расстройства

Боль в копчике или пояснице может быть следствием мышечного спазма, обусловленного поражением крестцово-подвздошного сустава. И наоборот, напряжение мышц, прикрепляющихся к копчику, может приводить к дестабилизации крестцово-подвздошного сустава [64]. Блокада движений в крестцово-подвздошном суставе часто вызывает болезненность в вентральном отделе копчика [57]. Lewit [59] обнаружил, что на боль в копчике предъявляют жалобы всего 20 % больных, у которых пальпация вентрального отдела копчика провоцирует появление болевых ощущений. В большинстве случаев боли локализуются в области поясницы.

Одним из источников болей в пояснице и паховой области является смещение тазовой кости кверху относительно крестца [48]. У 63 больных, обследованных в частной ортопедической клинике по поводу болевого синдрома на фоне смещения тазовой кости кверху, боль чаще всего (50 %) отмечалась в пояснице и паховой области [52].

Боли, характерные для поражения межпозвоночных суставов на уровне поясничного отдела позвоночника, обсуждаются и иллюстрируются в главе 3, разделе 2 и могут напоминать таковые, иррадиирующие от внутритазовых мышц.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ в мышцах тазового дна иногда активируются при резком падении или автомобильной катастрофе, а также после операций на тазовых органах. Часто больные не могут назвать какой-либо провоцирующий фактор. Только в 20 % случаев причиной болей в пояснице и в вентральном отделе копчика служила травма [59].

Одним из известных факторов, обусловливающих длительное существование, а возможно, и активацию, ТТ в мышце, поднимающей задний проход, является длительное пребывание в положении сидя и согнувшись. Thiele [95] при помощи рентгенографического исследования продемонстрировал острое угловое искривление в суставах копчика, обусловленное сидением на твердой поверхности в согнутом положении. По-видимому, при компрессии большой ягодичной мышцы происходит сдавливание копчиковой мышцы. Thiele отметил, что эта поза служила причиной кокцигодинии у 104 (32 %) из 324 больных. Cooper [33] полагал, что длительное сидение в кресле в согнутом положении перед телевизором привело к кокцигодинии у 14 из 100 больных. Lilius и Valtonen [62] утверждали, что эта поза является одним из основных источников синдрома спазма мышцы, поднимающей задний проход.

При отсутствии явного источника болей причинами повышенной мышечной раздражимости и возникновения ТТ могут быть нарушения питания и/или другие системные факторы (см. гл. 4, том 1) [98].

К усугублению ТТ в мышцах тазового дна могут приводить поражения крестцово-подвздошного [57] и крестцово-копчикового суставов, а также пояснично-крестцового сочленения.

Ухудшение симптоматики может отмечаться при хроническом геморрое [62]. Хронические воспалительные заболевания тазовых органов, такие как эндометрит, хронический аднексит, хронический простатовезикулит [62] и интерстициальный цистит [61], могут вызвать отраженные боли и болезненность в мышцах тазового дна и бывают связаны с синдромом спазма мышцы, поднимающей задний проход [62]. Однако другие сопутствующие заболевания тазовых органов, такие как кисты яичников, тазовые спайки и фибромы, не оказывали влияния на эффективность обкалывания ТТ в мышце, поднимающей задний проход, копчиковых мышцах и в рубце после экстирпации матки [90].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больные с ТТ в мышцах тазового дна обычно передвигаются довольно медленно и садятся с осторожностью, часто опираясь на край стула одной половиной таза [94, 95]. Они часто меняют позу во время сидения, а при вставании со стула после длительного сидения жалуются на острые боли [95].

При наличии активных ТТ во внутренней запирательной мышце диапазон ее растяжения бывает ограниченным. Проверяется это в положении больного лежа на спине, при этом отмечают ограничение медиальной ротации ноги, выпрямленной в коленном суставе. Значительно большего растяжения мышцы можно достичь, если согнуть ногу в тазобедренном суставе до 90°, а затем привести ее. Однако этот маневр приводит к усилению напряжения грушевидной, внутренней запирательной и близнецовых мышц.

В норме движения в крестцово-копчиковом суставе не ограничены. Копчик обычно образует дугу в 30° и отклоняется в сторону, при этом верхушка копчика отклоняется от средней линии на 1 см. У женщин диапазон движений в этом суставе больше, чем у мужчин [95]. Двустороннее напряжение копчиковых мышц приводит к сгибанию в крестцово-копчиковом суставе. Одностороннее напряжение копчиковой мышцы вызывает смещение копчика в соименную сторону [95].

Lewit [57, 59] особо отметил, что при жалобах на боли в пояснице часто выявляют болезненность в области верхушки копчика. В таких случаях развивается кифоз копчика (наклон в сторону таза), однако при надавливании на его дорсальную поверхность и движениях в крестцово-копчиковом суставе ощущение боли не возникает. Из-за такого искривления и увеличения тонуса соседних больших ягодичных мышц бывает крайне затруднительно исследовать верхушку копчика, в вентральных отделах которого отмечается болезненность [57], поэтому на эту болезненность часто не обращают внимания. Однако при ее наличии этот источник обязательно нужно обнаружить, что достигается при внутритазовом исследовании согласно методике, описываемой в следующем разделе.

Целесообразно исключить искривления таза и его асимметрии, как это описано в главе 4 этого тома, а также поражения тазовых суставов [47].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

С учетом локализации внутритазовых миофасциальных ТТ тазовые мышцы можно разделить на три категории: мышцы промежности, мышцы тазового дна и мышцы стенки таза. Состояние внутритазовых мышц оценивают при ректальном исследовании. К сожалению, при обычном ректальном исследовании не принято идентифицировать отдельные мышцы [24]. Учитываются также данные влагалищного исследования. При ректальном исследовании больного располагают в положении лежа на спине, как при литотрипсии, или, если больной не в состоянии находиться в такой позе, в положении Симса. В начале исследования рука обращена ладонью вверх, в сторону пораженной мышцы. Если на этой стороне обнаруживают ТТ, проводят сравнительное исследование противоположной половины таза, используя при этом другую руку. Сложно и неудобно проводить ректальное исследование мышц с обеих сторон одной и той же рукой.

Мышцы тазового дна

ТТ часто развиваются в мышцах тазового дна, особенно в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний проход, и в копчиковой мышце. Несмотря на то что почти все