жесткого сухожильного образования уплотненные пучки мышечных волокон и их ТТ обычно легко определяются при пальпации, направленной перпендикулярно ходу мышечных волокон.

В некоторых случаях широкий пучок волокон копчиковой мышцы пересекает среднюю линию. В этом месте он легко пальпируется при прижатии его к нижней части крестца или к самым верхним отделам копчика.

Места прикрепления большой ягодичной мышцы к наружным краям крестца и копчика строго соответствуют местам прикрепления копчиковой мышцы к внутренним краям этих костей [65].

Malbohan и соавт. [64] обнаружили, что из 1500 человек с болями в пояснице лишь у немногих боль не возникала при прижимании мышцы к копчику. Авторы объяснили этот симптом повышенным напряжением копчиковой мышцы. Однако при этой манипуляции одновременно происходит натяжение подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, которая также прикрепляется к копчику. Болезненность, локализующаяся вдоль края копчика, предполагает ее происхождение от мышечно-сухожильных соединений мышцы, поднимающей задний проход, копчиковой мышцы (см. рис. 6 3) или от вентральной крестцово-копчиковой мышцы [13, 37], если таковая имеется.

Мышцы тазовой стенки

Одна из мышц тазовой стенки, внутренняя запирательная, покрывает переднебоковую стенку малого таза. При взгляде на полость таза сверху видно, что большая часть этой мышцы покрыта мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 10.5). Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие, которое разделяется на две части крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Крестцово-бугорная связка прикрепляется к видимой снаружи бугристости седалищной кости. Другая основная внутритазовая мышца, грушевидная, находится выше крестцово-остистой связки и рассматривается в главе 10 этого тома. Вентральная крестцово-копчиковая мышца, когда имеется, пальпируется в виде продольного пучка волокон вдоль краев нижних отделов крестца и копчика.

Внутренняя запирательная мышца

Если рассматривать мышцу сверху, можно представить, что заднюю часть внутренней запирательной мышцы необходимо пальпировать через мышцу, поднимающую задний проход (см. рис. 10.5) [2]. На фронтальном срезе, проведенном через задний проход [27], это представляется особенно наглядно, и можно оценить связь этих мышц с сухожильной дугой. На фронтальном [82] и поперечном [83] срезах через предстательную железу продемонстрировано, каким образом нужно проводить пальпацию широкой задней части внутренней запирательной мышцы через тонкий слой мышцы, поднимающей задний проход, с любой стороны предстательной железы (или влагалища).

При проведении пальцем по боковой стенке таза выше сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, от седалищной ости до лобка, все выявляемые болезненные очаги или уплотненные пучки будут относиться к внутренней запирательной мышце. Эта мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие. Точка выхода располагается ниже (каудальнее) верхушки седалищной ости под сухожильной дугой. Поскольку эта область является мышечно-сухожильным соединением, где представлено большинство волокон внутренней запирательной мышцы, она является основным местом исследования ТТ в этой мышце. Болезненность в этой области по значимости сопоставима с болезненностью в мышечно-сухожильном соединении большой поясничной мышцы, сразу же над местом ее прикрепления к малому вертелу бедренной кости (см. гл. 5).

Грушевидная мышца

Описание внутритазового исследования грушевидной мышцы представлено в главе 10 этого тома. Ректальное исследование этой мышцы проиллюстрировано на рис. 10.5.

Вентральная крестцово-копчиковая мышца

Если ТТ развиваются в вентральной крестцово-копчиковой мышце (при ее наличии), очаговая болезненность будет отмечаться вдоль нижних отделов крестца или копчика, в виде уплотненного пучка мышечных волокон, расположенного параллельно оси позвоночника. Волокна мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы также могут вызывать болезненность по краю копчика, однако они проходят почти перпендикулярно позвоночнику. При надавливании на активные ТТ в крестцово-копчиковой мышце возникает боль в копчике.

Влагалищное исследование

У женщин обнаружить ТТ в луковично-губчатой мышце можно лишь при влагалищном исследовании. При этом больную располагают таким же образом, как и при литотомии. Луковично-губчатая мышца и мышца, поднимающая влагалище, которая является частью мышцы, поднимающей задний проход, окружают отверстие влагалища. Их можно пальпировать, определяя силу мышц по их способности сжать палец, введенный во влагалище. Миофасциальные ТТ приводят к ослаблению этих мышц. ТТ выявляют путем осторожной пинцетной пальпации примерно посередине каждой боковой стенки отверстия влагалища. Уплотненные пучки, если имеются, легко определяются, болезненны и содержат ТТ, которые при пальпации отражают боль в область влагалища и промежности, воспроизводя, таким образом, симптомы, на которые предъявляют жалобы пациентки.

Седалищно-пещеристую мышцу исследуют, прижимая ее в дистальном отделе влагалища к краю лобковой дуги. В норме эта мышца, так же как и ножка клитора, которую она покрывает, безболезненна. При компрессии мышцы активные ТТ отражают боль в область промежности.

Преимуществом влагалищного исследования по сравнению с ректальным является возможность проникнуть в полость таза и оценить состояние копчиковой и грушевидной мышц. Если расположить два пальца руки напротив латеральной стенки таза, чуть ниже внутреннего края лобковой дуги над запирательной перепонкой, верхний палец будет находиться на передней части внутренней запирательной мышцы, а нижний палец будет пальпировать мышцу, поднимающую задний проход. Эти мышцы идентифицируют, как было указано выше в этом разделе. Кроме того, можно отличить изогнутые кзади волокна передней части внутренней запирательной мышцы от поперечно ориентированных волокон мышцы, поднимающей задний проход, что гораздо труднее осуществить при ректальном исследовании. Выше в полости таза кпереди от седалищной ости пальпируют массивную заднюю часть внутренней запирательной мышцы.

Копчиковую область и копчиковую мышцу пальпировать при влагалищном исследований труднее, чем при ректальном, поскольку приходится преодолевать два слоя слизистой оболочки прямой кишки и один слой слизистой оболочки влагалища. Для оптимальной оценки состояния всех внутритазовых скелетно-мышечных образований требуется как ректальное, так и влагалищное исследование.

Мышцы промежности

Мышцы промежности — поперечные мышцы промежности, луковично-губчатая и седалищно-пещеристая — располагаются наиболее поверхностно и участвуют в поддержании тазового дна. Ни одну из этих мышц невозможно идентифицировать до тех пор, пока в них не появятся уплотненные пучки, располагающиеся параллельно направлению хода мышечных волокон. У представителей обоего пола седалищно-пещеристые мышцы с двух сторон образуют лобковую дугу, граничащую с промежностью под лобковым сочленением.

Наружное обследование, мужчины

В идеале больного нужно расположить таким же образом, как и при литотомии. Если это не получается, можно положить больного на спину и резко согнуть колени до уровня подмышек. Яички отводят в сторону, используя полотенце [4, 39].

Луковицу полового члена пальпируют по средней линии между заднепроходным отверстием и основанием тела полового члена сквозь кожу мошонки между яичками. Волокна луковично-губчатой мышцы проходят дугообразно вокруг луковицы полового члена. Уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность ТТ лучше всего определяются, если луковица полового члена находится хотя бы частично в набухшем состоянии, чтобы было плотное образование, что позволило бы провести пинцентную пальпацию. С каждой стороны луковицы седалищно-пещеристые мышцы образуют изгиб внутрь и кверху.

Поверхностную поперечную мышцу промежности обычно нельзя