невредим, мой когнитивный контроль помог смягчить эмоциональное потрясение. Но если бы те бандиты начали в меня стрелять или украли часы, подаренные дедушкой, то решение сохранять спокойствие загнало бы меня в безвыходный лабиринт самобичевания. Такова взаимосвязь мозга и жизненного опыта. То, что может нас научить, может нам и навредить.

Глава 9. Триумф плюрализма. DSM-5

Психиатрия – это неврология без физических признаков. Для постановки диагноза требуется высшая степень мастерства.

Г. Дж. Миллер. British Journal of Hospital Medicine, 1970

Для меня настоящая основа научной зрелости лежит в смирении, а не в гордыне. Идеал – это не истина или уверенность, а постоянное стремление к знаниям и разносторонний подход.

Хасок Чханг

Диагноз в информационную эру

Четвертое издание библии психиатрии было опубликовано в 1994 году. В него вошло 297 заболеваний, а в предыдущее – 265. По структуре оно повторяло DSM-III, над которым работал Спитцер. Публикацию DSM-III сопровождали общественные волнения и горячие споры, а с DSM-IV все прошло гладко и спокойно – словно открытие нового Starbucks. Большинство специалистов не обратили внимания на процесс создания руководства. Они просто начали пользоваться им после издания.

Но с пятой версией все обстояло иначе. В 2006 году АПА официально стала собирать рабочую группу для создания DSM-5. С 1980 года, когда было издано DSM-III, которое пошатнуло существовавшие устои, в медицине многое успело поменяться. Джордж Буш – старший объявил 1990-е годы десятилетием мозга. Нейронауки бурно развивались и стали одной из важнейших дисциплин среди наук о жизни. Визуализация и генетика заняли прочные позиции в медицине. Появилось множество новых препаратов, техник психотерапии, а также медицинских приборов и технологий.

Параллельно с этим многократно увеличились возможности компьютеров, а интернет стал оказывать заметное влияние на жизнь общества.

Чтобы отразить изменения, происходящие в мире, руководство получило название DSM-5, а не DSM-V. Предполагалось, что замена римской цифры на арабскую передаст идею непрерывной работы над документом: его должны были обновлять совсем как программное обеспечение (в будущем появились бы версии DSM-5.1, DSM-5.2 и так далее).

В 2006 году президент АПА Стивен Шарфстайн назначил Дэвида Купфера главой рабочей группы, а Дэррела Реджера – его заместителем. В то время Купфер был заведующим кафедрой психиатрии в Питтсбургском университете и имел репутацию известного специалиста по депрессии и биполярному расстройству. Реджер работал психиатром и эпидемиологом. В 1980-е годы он участвовал в проекте Национального института психического здоровья, целью которого являлось исследование распространения ментальных расстройств среди населения США.

Купфер и Реджер собрали команду профессионалов и в 2007 году приступили к работе. Как и прежние группы, они изучали огромное количество литературы, анализировали и собирали все данные, полученные в результате обратной связи от коллег и других специалистов, чтобы внести корректировки в диагнозы. Однако вскоре в их сторону посыпались жалобы: во-первых, не существовало единого набора процедур для изменения диагноза; во-вторых, отсутствовал четкий план включения диагнозов в новое издание; в-третьих, заинтересованные стороны (как в самой профессии, так и за ее пределами) заметили, что весь процесс работы над DSM происходит за закрытыми дверями. Недовольство людей подхватило новое поколение противников психиатрии и начало критиковать проект. Среди них были Роберт Уиттакер, Гэри Гринберг, Питер Бреггин и возрожденная Церковь сайентологии.

Важно отметить, что ситуация разворачивалась не в 1970-е годы. Тогда критика DSM-III оставалась в замкнутом мирке психиатров, а несогласные отправляли свои возражения в журналы, печатали обращения на пишущих машинках и высказывались на частных встречах. Теперь же наступил двадцать первый век – эпоха информации и социальных сетей. Даже непрофессионалы могли выражать недовольство в блогах и рассылках, на сайтах активистов, в публикациях на Facebook и впоследствии в Twitter. Гэри Гринберг, психотерапевт и автор нудных статей о вреде психиатрии, уловил критическое настроение по отношению к DSM-5 еще на ранних этапах. В интервью New York Times он писал: «Никто уже не обращает внимания на содержание DSM. И даже те, кто защищает руководство, признают: его главное преимущество заключается в том, что больше просто ничего нет».

К ожидаемой критике от противников психиатрии вскоре присоединились группы заинтересованных лиц, которые хотели понять, как повлияет на них DSM. Недовольство в интернете стали высказывать и организации, защищающие права пациентов: Национальный альянс по психическим заболеваниям, Autism Speaks, Альянс поддержки людей с депрессией и биполярным расстройством, Американский фонд по предотвращению суицидов. Им не нравилось, что процесс создания DSM-5 остается непрозрачным. Вскоре их поддержали авторы огромного количества блогов и участники онлайн-обсуждений. АПА и рабочая группа не смогли адекватно отреагировать на ситуацию и тем самым создали такое впечатление, что они или не воспринимают претензии всерьез, или просто оторваны от реальной жизни.

На самом деле АПА застали врасплох. В ассоциации не только плохо умели пользоваться интернетом, чтобы организованно и эффективно отвечать недовольным, но и не ожидали такого внимания со стороны общественности.

В конце концов, во время создания DSM-IV среди профессионалов практически не было разногласий, а общественного обсуждения и вовсе не существовало. Теперь же сотни людей призывали специалистов, занимающихся DSM, сбросить покров тайны и объяснить, как же идет работа над следующим поколением психиатрических диагнозов.

Несмотря на общественное недовольство, руководству АПА и создателям пятой версии руководства удалось обойти жалобы участников антипсихиатрического движения и прочих критиков. В конце концов, многие из претензий к DSM-5 не слишком отличались от жалоб на третье и, в какой-то степени, четвертое издание. Просто их, подобно цифровому мегафону, усилил интернет. На библию психиатрии обращают внимание многие – как отдельные люди, так и целые организации. Поэтому неудивительно, что пересмотр руководства расшевелил общество. АПА надеялась, что всем, кто работает над руководством, удастся выйти сухими из воды после обрушившегося на них онлайн-шторма… Но затем появились два неожиданных критика, которые вызвали настоящее цунами.

Эти психиатры, которым принадлежит серия резких высказываний, в итоге вынудили АПА изменить свой подход. Первым из них был глава рабочей группы по составлению DSM-IV Аллен Дж. Фрэнсис, вторым – легендарный создатель современного руководства, следующего принципам Крепелина, сам Роберт Спитцер.

Почетные критики

В апреле 2007 года – через год после официального начала работы над DSM-5 и за шесть лет до публикации руководства – Роберт Спитцер отправил заместителю председателя Дэррелу Реджеру сообщение, в котором было всего две строчки. Спитцер спрашивал, может ли Реджер направить ему копию протокола первых совещаний рабочей группы.

Роль Спитцера в создании версий руководства, следующих после третьей, была незначительной. Он активно лоббировал свое назначение на пост председателя рабочей группы по созданию DSM-IV, но вместо него поставили Аллена Дж. Фрэнсиса, который тогда преподавал психиатрию