поездка была дикая и сумасшедшая, но она того стоила. Водные горки приводят ошарашенного посетителя к исходной точке, и потребность в инсулине также имеет тенденцию возвращаться к уровню, который был до беременности. Но это не значит, что никаких специальных настроек не потребуется. Уход за новорожденным обычно вызывает незначительное снижение уровня сахара в крови. Лишний вес увеличивает потребность в инсулине. А новый режим сна и бодрствования потребует изменения базального инсулина.

Решение: С шестой по 12-ю неделю обычно необходимо снижение как базального, так и болюсного инсулина для предотвращения частых приступов гипогликемии. На этом этапе обычно наблюдается 25-процентное снижение потребности в инсулине.

В период с 12-й по 36-ю неделю вам нужно будет постоянно и постепенно увеличивать как базальный, так и болюсный инсулин, чтобы не отставать от возрастающих потребностей организма. Как упоминалось ранее, общая потребность в инсулине обычно удваивается или утраивается от наступления беременности до более поздней стадии третьего триместра.

Во время родов из-за физической нагрузки большинству женщин необходимо снижать дозы базального и болюсного инсулина примерно на 50 %. Повышенный уровень сахара в крови во время родов может вызвать гиперсекрецию инсулина и гипогликемию у новорожденного, поэтому вы должны компенсировать любой подъем быстродействующим инсулином, используя 50 % от обычной корректирующей дозы (из-за воздействия физических нагрузок в процессе родов).

После родов дозы инсулина, как правило, возвращают к уровню, которые были до беременности. Однако если возникнет снижение концентрации глюкозы, без колебаний дополнительно снизьте дозу еще на пару дней. Кормление грудью (или сцеживание грудного молока) часто требует небольшого перекуса, чтобы предотвратить снижение сахара в крови. Употребления от 3 до 5 граммов углеводов за один сеанс кормления грудью в течение первых двух недель и от 5 до 10 граммов после обычно достаточно для предотвращения гипогликемии во время кормления.

Основные мысли главы:

• Вторичные факторы, которые имеют тенденцию повышать уровень сахара в крови, включают:

тревогу и стресс

кофеин

прогрессирование заболевания

белок (при отсутствии углеводов)

большое количество пищевых жиров

рост и увеличение веса

болезни и инфекции

снижение физической активности

отскоки от спадов

гипотиреоз

стероидные препараты

другие лекарства

хирургию

• Вторичные факторы, которые, как правило, снижают уровень сахара в крови, включают:

предыдущее тяжелое упражнение

преклонный возраст

потерю веса

тяжелую мозговую работу

алкоголь

жару и влажность

тошноту

другие лекарства

большую высоту

• Факторы, которые могут как повышать, так и понижать уровень сахара в крови, включают:

гастропарез

путешествия

интенсивные и соревновательные упражнения

нерегулярный сон

менструальные циклы

менопаузу

беременность

Глава девятая

Как приручить подъемы и спады

Дорогая, я не знаю, почему впадаю в крайности.

Я взлетаю слишком высоко, падаю слишком низко и не умею быть посередине.

– Билли Джоэл, «I Go to Extremes»

Все это время мы уделяли внимание тому, как подгонять инсулин под конкретные потребности (учились думать как поджелудочная железа!). Но давайте будем реалистами: с таким количеством переменных и факторов, влияющих на уровень сахара в крови, на этом пути неизбежны взлеты и падения. Даже те люди, которые очень тщательно контролируют свое заболевание, проводят иногда до 25 % времени за пределами своего целевого диапазона. В этой главе мы сосредоточимся на том, что происходит, когда инсулин, который мы принимаем, не соответствует потребностям нашего организма. Если в какой-либо момент в организме слишком мало инсулина для удовлетворения его потребностей, то уровень сахара в крови повышается (наступает гипергликемия). Мы можем скорректировать большинство эпизодов гипергликемии с помощью болюсной дозы инсулина. Однако серьезный недостаток инсулина в организме может привести к опасному для жизни состоянию, которое называется диабетическим кетоацидозом (ДКА). Поскольку смерть – это как раз то, чего мы пытаемся избежать, в этой главе я представлю ряд стратегий профилактики и лечения тяжелой гипогликемии и ДКА. Также мы внимательно изучим способы предотвращения скачков глюкозы после еды, которые обычно называют «пиками».

Научное объяснение гипогликемии

Гипогликемия (или «спад») является основным ограничивающим фактором в интенсивном лечении диабета. Без риска спадов мы могли бы просто загрузиться инсулином под завязку и никогда больше не сталкиваться с высокими значениями. Текущие исследования с применением «умного инсулина» (инсулина, который работает только при повышенном уровне сахара в крови) используют этот подход.

Низкий уровень сахара в крови влияет практически на все системы организма, но сильнее всего на головной мозг. Клетки мозга требовательны к источнику «топлива»: они предпочитают сжигать глюкозу для получения энергии. Мозг и нервные клетки имеют еще одну особенность: им не требуется инсулин для поглощения сахара. Вместо этого у них есть специальные встроенные транспортеры, которые перемещают сахар через клеточные мембраны без помощи инсулина.

Гипогликемия обычно определяется как значение глюкозы менее 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). Легкие низкие показатели могут прервать ваш день и стать источником дискомфорта и смущения. Их эффект выражается в плохой физической и умственной работоспособности, нарушениях суждений, изменениях настроения, увеличении веса и повышении «рикошетом» уровня сахара в крови. Тяжелые эпизоды могут вызвать судороги, потерю сознания, кому или даже смерть. Повторяющиеся или длительные приступы тяжелой гипогликемии потенциально могут вызвать необратимое психическое расстройство, хотя это наблюдается только в самых крайних случаях.

Вывод: спадов глюкозы следует избегать. От гипогликемии нет никакой пользы. Конечно, частые спады могут снизить A1c и создать видимость «качественного» управления диабетом. Но, как красноречиво время от времени напоминает мне моя жена: «Любой дурак может добиться приличного уровня A1c, если он принимает слишком много инсулина и испытывает эпизоды гипогликемии!»

Легкое снижение уровня сахара

Вскоре после постановки диагноза «диабет» мозг быстро и легко обнаруживает гипогликемию. В некоторых случаях симптомы могут возникать даже при уровне сахара в крови выше 70 (3,9). Концентрация глюкозы в крови в пределах 80 или 90 (4–5) или быстрое снижение с очень высокого уровня до нормы может вызывать симптомы гипогликемии.

Почувствовав, что уровень сахара в крови упал, мозг посылает сигнал надпочечникам, которые выбрасывают адреналин. Адреналин, в свою очередь, противостоит действию инсулина и стимулирует печень выделять дополнительный сахар в кровь. Адреналин также вызывает ряд физиологических симптомов: учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, голод и общее чувство тревоги. (Вы можете распознать в них те же симптомы, которые возникают в состоянии сильного стресса, например, когда родственники звонят сообщить, что собираются к вам в гости и будут через час). Во время легкой гипогликемии люди способны мыслить рационально и заставляют себя съесть углеводы, чтобы поднять уровень сахара в крови.

Умеренное снижение уровня сахара

Если уровень сахара в крови падает до 50 или 40 (3–2