Эволюция доказательств в медицине

Современная медицинская методология именуется коротко и ясно: «доказательная медицина» (evidence-based medicine). Базовый тезис доказательной медицины можно сформулировать так: если больному дали лекарство или назначили лечебную процедуру и после этого больному стало лучше, это не всегда связано с действием лекарства или процедуры.

Методологии доказательной медицины посвящены целые учебники, настолько она изощренна и систематизирована.

Согласно современной классификации, можно выделить следующую иерархию доказательности в медицинских исследованиях (в частности, в клинических испытаниях). Иногда доказательства по значимости разделяют на четыре или пять уровней. Рассмотрим их в порядке возрастания значимости.

Уровень 4–5 (самые слабые доказательства). Сюда относятся отдельные описанные случаи заболевания и/или лечения некоторого заболевания. Этот тип наблюдений очень важен для фиксирования случаев редких заболеваний, когда просто негде набрать обширную статистику[88]. Однако далеко идущих выводов из отдельных случаев делать не стоит. Например, лекарство может подойти одному больному, но не подойти другому.

В этот же уровень доказательности относят выработанную общую точку зрения (консенсус) группы экспертов по некоторому вопросу. То есть разные врачи, на основании личного профессионального опыта лечения той или иной болезни, делают выводы об эффективности данной методики или лекарства.

Уровень 3 (более серьезные доказательства). Доказательства получены в результате хорошо спланированных неэкспериментальных исследований. Например, это может быть ретроспективное исследование – когда изучается архив историй болезни для данного заболевания. После статистической обработки (если описанных случаев много) можно выдвинуть некоторую гипотезу о причинах или особенностях развития заболевания. Слабым местом данного исследования являются неточная выборка случаев или неполная запись в истории болезни.

Также доказательства могут быть получены в результате экспериментальных исследований – например, в так называемых нерандомизированных клинических испытаниях. Группе больных дают лекарство, а дальше наблюдают клиническую картину. Очевидно, чем больше пациентов находится под наблюдением, тем больше доверие к результатам. На этот аспект исследования всегда смотрят в первую очередь.

Уровень 2 (сложные экспериментальные исследования). Проводя клиническое испытание, мы можем столкнуться с рядом сложностей, из-за которых приходится уточнять и усложнять методы доказательств. Допустим, мы тестируем лекарство от болезни, от которой пациенты спустя некоторое время и сами поправляются. Например, изучаем лекарство от ОРВИ или новую методику лечения некоего психологического расстройства. Возникает вопрос, выздоровел ли пациент сам или с помощью лекарства? Не получится ли как в анекдоте: «Без лекарства я болел целую неделю, а принимая лекарство, всего семь дней».

Необходима контрольная группа пациентов, в которой не будет проводиться лечение, для выявления эффективности исследуемого препарата. Если же нам необходимо показать эффективность нового препарата по сравнению с традиционным методом лечения, то пациентам из контрольной группы нужно назначить традиционное лечение. Кроме того, необходимо учесть возможное влияние эффекта плацебо (см. пункт 4 выше). Без дополнительного контроля может быть затруднительно разделить эффект лекарства и эффект плацебо. Пациенты и при экспериментальном лечении, и при традиционном могут поправляться самостоятельно.

Способом учесть все эти факторы является рандомизация, то есть разделение испытуемых на группы случайным образом. В обычном рандомизированном клиническом испытании (РКИ) пациенты делятся на две группы – экспериментальную (новое лечение) и контрольную (традиционное лечение или отсутствие лечения[89]). А в плацебо контролируемом рандомизированном клиническом испытании для контрольной группы назначается плацебо-терапия.

РКИ – это столп современной доказательной медицины, выдающееся цивилизационное достижение. Именно этот тип испытаний способен отсеять субъективные факторы, врачебные предрассудки и неоправданные ожидания. Чаще всего РКИ делается слепым. «Слепое» испытание означает, что сам пациент не знает, что он получает – плацебо или настоящее лекарство («ослепление» пациента). Но оказалось, что и здесь есть, куда расти и развиваться, повышать чувствительность методики. Само поведение врача, проводящего лечебные манипуляции, может меняться, когда он знает, чем именно занимается: настоящим лечением или плацебо-терапией. Это может сказаться на восприятии происходящего пациентом и в итоге исказить результаты исследования. Решением этой задачи является организация двойного слепого рандомизированного клинического испытания. При двойном ослеплении о сути процедуры не догадывается ни сам пациент, ни даже лечащий его врач. В подобных сложных экспериментальных исследованиях большую роль начинает играть сам дизайн эксперимента. И аналитики подробно изучают структуру исследования, аккуратность и правомерность действий.

Уровень 1 (самый высокий уровень доказательности). На вершине пирамиды доказательности находятся систематический обзор и мета-анализ.

Систематическим обзором называется тематический отбор и исследование множества опубликованных отдельных (независимых) исследований по одинаковой тематике (однородные исследования) с целью анализа и критики. То есть систематический обзор – это обобщение работы множества исследователей по данной проблеме.

Метаанализ – это процедура объединения результатов нескольких исследований методами статистики. При этом специфические процедуры анализа данных позволяют исключить ряд ошибок при проведении отдельных экспериментов и неверных интерпретаций. Можно считать метаанализ одним из способов систематического анализа. В случае метаанализа большого числа однородных исследований можно сделать вывод об эффективности медицинского препарата с высокой степенью доказательности несмотря на то, что некоторые отдельные исследования из общего числа имеют сомнительные (спорные) результаты.