банковской сфере понимание риска - это ключ к выживанию. Великие инвесторы не идут на риск вслепую; они делают это, досконально зная как риск, так и вознаграждение. Изучение кредитного риска - это целая наука, хотя и несовершенная, как я понял, работая в банках. Хотя риск, безусловно, важен и в медицине, медики часто подходят к нему скорее эмоционально, чем аналитически.

Проблемы начались с Гиппократа. Большинство людей знакомы со знаменитой сентенцией древнего грека: " Во-первых, не навреди". В ней лаконично изложена главная обязанность врача - не убивать своих пациентов и не делать ничего, что может ухудшить их состояние вместо того, чтобы улучшить. Логично. Есть только три проблемы: (а) Гиппократ никогда не говорил этих слов, [*1] (б) это ханжеская чушь, и (в) это бесполезно на многих уровнях.

"Не навреди"? Серьезно? Многие методы лечения, применявшиеся нашими предшественниками-медиками , начиная со времен Гиппократа и вплоть до двадцатого века, скорее вредили, чем лечили. У вас болит голова? Вы можете стать кандидатом на трепанацию, или просверливание отверстия в черепе. Странные язвы на интимных местах? Постарайтесь не закричать, пока доктор физики мажет ваши гениталии ядовитой ртутью. Ну и, конечно же, тысячелетняя традиция кровопускания - последнее, в чем нуждался больной или раненый человек.

Но больше всего меня беспокоит фраза "Сначала не навреди", которая подразумевает, что лучший вариант лечения - это всегда тот, который имеет наименьший непосредственный риск, а очень часто - вообще ничего не делать. У каждого врача, стоящего своего диплома, есть история, опровергающая эту чушь. Вот одна из моих: Во время одного из последних вызовов в травматологию, которые я принимал, будучи ординатором, поступил семнадцатилетний парень с единственной колотой раной в верхней части живота, чуть ниже ксифоидного отростка - маленького кусочка хряща на нижнем конце грудины. Когда он поступил в больницу, его состояние казалось стабильным, но потом он начал вести себя странно, стал очень тревожным. Быстрое УЗИ показало, что у него может быть жидкость в перикарде - прочной фиброзной оболочке вокруг сердца. Теперь это было уже чрезвычайной ситуацией, потому что если там скопится достаточно жидкости, это остановит сердце и убьет его в течение минуты или двух.

Не было времени везти его в операционную; он мог легко умереть во время поездки на лифте. Когда он потерял сознание, мне пришлось в доли секунды принять решение вскрыть ему грудную клетку и вскрыть перикард, чтобы уменьшить давление на сердце. Это было напряженно и кроваво, но все получилось, и вскоре его жизненные показатели стабилизировались. Несомненно, процедура была очень рискованной и нанесла ему большой краткосрочный вред, но если бы я не сделал этого, он мог бы умереть, ожидая более безопасной и стерильной процедуры в операционной. Быстрая смерть никого не ждет.

Причина, по которой мне пришлось действовать столь решительно в тот момент, заключалась в том, что риск был асимметричным: если бы я ничего не делал - избегал "вреда", - это, скорее всего, привело бы к его смерти. И наоборот, даже если бы я ошибся в своем диагнозе, то поспешная операция на грудной клетке, которую мы провели, была вполне выживаемой, хотя, конечно, не такой, как хотелось бы провести вечер среды. После того как мы избавили его от непосредственной опасности, выяснилось, что кончик ножа едва проткнул его легочную артерию - простая рана, на которую наложили два шва, когда состояние пациента стабилизировалось и он оказался в операционной. Через четыре дня он отправился домой.

Риск - это не то, чего следует избегать любой ценой; скорее, это то, что мы должны понимать, анализировать и работать с ним. Все, что мы делаем в медицине и в жизни, основано на определенном расчете соотношения риска и вознаграждения. Вы съели на обед салат из Whole Foods? Есть небольшой шанс, что в зелени могла быть кишечная палочка. Вы ездили за ним в Whole Foods? Тоже рискованно. Но в целом этот салат, вероятно, полезен для вас (или, по крайней мере, менее вреден, чем некоторые другие продукты, которые вы могли бы съесть).

Иногда, как в случае с моей семнадцатилетней жертвой ножевого ранения, приходится идти на риск. В других, менее спешных ситуациях вам, возможно, придется более тщательно выбирать между тем, чтобы подвергнуть пациента колоноскопии с ее небольшим, но реальным риском травмы, и тем, чтобы не проводить обследование и потенциально пропустить диагностику рака. Я хочу сказать, что врач, который никогда не причинял вреда или хотя бы не сталкивался с риском причинения вреда, скорее всего, никогда не делал ничего полезного и для пациента. И как в случае с моей подростковой жертвой ножевого ранения, иногда ничего не делать - это самый рискованный выбор из всех возможных.

 

-

Мне бы очень хотелось, чтобы Гиппократ оказался рядом и наблюдал за операцией, которую делали ребенку, получившему ножевое ранение, - да и вообще за любой процедурой в современной больнице. Он был бы потрясен всем этим: и точными стальными инструментами, и антибиотиками, и анестезией, и ярким электрическим светом.

Хотя мы действительно многим обязаны древним - например, двадцатью тысячами новых слов, которые медицинская школа ввела в мой словарный запас, большинство из которых были заимствованы из греческого или латинского языков, - представление о непрерывном марше прогресса от эпохи Гиппократа до наших дней является полной фикцией. Мне кажется, что в истории медицины было две разные эпохи, и, возможно, сейчас мы стоим на пороге третьей.

Первую эпоху, примером которой был Гиппократ, но которая продолжалась почти две тысячи лет после его смерти, я называю медициной 1.0. Ее выводы основывались на непосредственных наблюдениях и в большей или меньшей степени на чистых догадках, некоторые из которых попадали в цель, а некоторые - не очень. Например, Гиппократ пропагандировал ходьбу для физических упражнений и утверждал, что "в пище можно найти отличное лекарство, а в еде - плохое", что до сих пор актуально. Но многое в "Медицине 1.0" было совершенно не так, как хотелось бы, например, понятие "гуморов" в организме, и это лишь один пример из многих. Главным вкладом Гиппократа было понимание того, что болезни вызываются природой, а не действиями богов, как считалось ранее. Уже одно это было огромным шагом в правильном направлении. Поэтому трудно быть слишком критичным по отношению к нему и его современникам. Они делали все, что могли, не имея представления о науке и научном методе. Нельзя использовать инструмент, который еще не изобретен.

Медицина 2.0 появилась в середине XIX века с появлением микробной