Форма 6.10. Сравнение рисков*

Часто мы стараемся минимизировать риски, проявляя пассивность или действуя очень осторожно. Но в реальности определенную угрозу несет любое решение (в том числе и о том, чтобы ничего не предпринимать). Выберите актуальное для вас решение из настоящего или прошлого. Запишите доступные варианты в строках «альтернатива 1» и «альтернатива 2». Затем подумайте и укажите, какими могут быть последствия выполнения и невыполнения этих действий. К чему могут привести попытки избежать рисков в принципе?

Навязчивые мысли, образы и импульсы являются ключевой характеристикой широкого спектра расстройств (обсессивно-компульсивного расстройства [ОКР], генерализованного тревожного расстройства [ГТР], посттравматического стрессового расстройства [ПТСР], социальной фобии, панического расстройства, ипохондрии, шизофрении, дисморфофобии), а также лежат в основе депрессивных руминаций и хронических волнений. Такие мысли и образы возникают спонтанно, кажутся человеку правдоподобными и воспринимаются как нежелательные. При ОКР индивид рассматривает собственные навязчивые мысли (например, страх заразиться или допустить ошибку) как невыносимые или предвещающие что-то плохое и считает, что их необходимо нейтрализовать определенными действиями (такими как мытье рук или перепроверки). Пациенты с ОКР зачастую придерживаются убеждений об эквивалентности мыслей и действий (или мыслей и «реальности»): «Стоит мне подумать о том, чтобы ударить кого-то ножом, как это превратится в реальность – если только мне не удастся нейтрализовать мысль или избежать встречи с объектом». Таким «слиянием мыслей и действий» обусловлены многие убеждения и формы поведения, характерные для ОКР: например, вера в опасность мыслей, необходимость их контролировать и невозможность их вытерпеть. Более того, человек будет пытаться их нейтрализовать до тех пор, пока не поймет, что «этого достаточно» (то есть пока не возникнет соответствующее ощущение): мысль должна утихнуть или позыв ослабнуть.

Навязчивые мысли при ГТР принимают форму волнения – повторяющихся негативных размышлений о будущем. Пациенты буквально живут в реальности, которая может никогда не наступить, постоянно предсказывают негативные сценарии развития событий, во всем требуют определенности, обесценивают положительные результаты и преуменьшают собственную способность справляться с проблемами, если таковые все же возникают. При ПТСР навязчивые мысли предстают в виде образов, ощущений, воспоминаний, мыслей или позывов, которые воспроизводят в памяти травмирующее событие. Например, человек, переживший в прошлом жестокое нападение, может лежать в кровати без сна, с ужасом думая о возможности снова подвергнуться атаке, если он на секунду ослабит бдительность. Его легко напугать: например, звук ветра за окном заставляет его воображать, что кто-то пытается пробраться в дом. Такие образы и ощущения при ПТСР возникают как реакция на стимулы, чем-то напоминающие о травмирующем событии, и переживаются как нечто новое: «Это происходит СЕЙЧАС!» Чтобы хоть как-то избавиться от навязчивых мыслей и ощущений, пациенты с ПТСР зачастую прибегают к употреблению алкоголя или наркотиков, подавляющих возбуждение и притупляющих чувства. Они также стараются не попадать в ситуации, способные оживить пугающее травматическое воспоминание. Паническое расстройство характеризуется специфической оценкой физических ощущений (учащенного сердцебиения, головокружения): они воспринимаются пациентами как предвестники катастрофических событий – сердечного приступа, обморока или полной потери контроля над собой. В данном случае навязчивыми можно назвать сами ощущения, связываемые индивидом с «грядущей» катастрофой, которая настигнет его, если он не окажется в безопасности. Поэтому люди с паническими расстройствами реализуют охранительное поведение (например, выходят на улицу только в сопровождении близких); регулярно проверяют пульс как показатель контроля над собственным телом; избегают форм поведения, обостряющих неприятные ощущения (например, плавания); ищут поддержки, обращаясь к врачам; принимают подавляющие эти ощущения лекарства (в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС] или бета-блокаторы). У пациентов, которые в первую очередь беспокоятся о состоянии здоровья, навязчивые мысли возникают в результате слишком бдительного мониторинга «симптомов» – любых физических ощущений и минимальных отклонений, которые интерпретируются как проявления опасного заболевания. Так, новые родинки или расстройство желудка обязательно сигнализируют о заболевании раком. Навязчивые мысли согласуются с «моделью себя как больного», в рамках которой индивид приравнивает мысль о болезни к высокому риску ее возникновения в случае, если немедленно не будут предприняты определенные действия.

При шизофрении навязчивыми становятся бредовые мысли и галлюцинации, которые расцениваются пациентами как истинные. Ощущение, что за человеком следят злодеи, не интерпретируется как мысль, которой нужно сопротивляться и которую нужно подавлять, – скорее оно воспринимается как реалистичное отображение скрывающихся в настоящем опасностей. Навязчивые мысли могут принимать форму предупреждений или знаков, напоминающих человеку о необходимости быть начеку. Как и пациент с ОКР, мышлению которого свойственно «слияние мыслей и действий», параноидальный пациент находит в своем заблуждении о преследовании пользу – возможность защититься. Наконец, при дисморфофобии любые несовершенства лица и тела воспринимаются как уродство, лишний жир, деформация и влекут либо дополнительные самообследования (самомониторинг) у зеркала, либо отказ смотреть на определенную часть тела. Так, пациенты, убежденные в том, что они слишком полные (у которых объективно нет лишнего веса, не говоря уже об ожирении), могут рассматривать свой живот в зеркалах, в том числе с эффектом увеличения, щипать себя, спрашивать мнение других о своем весе, слишком много тренироваться, придерживаться крайне низкокалорийной диеты, принимать слабительные, избегать публичности, чтобы «не подвергнуться унижению».

К настоящему моменту разработан широкий спектр когнитивно-поведенческих подходов для отслеживания, оценки и реагирования на навязчивые мысли. Пациенты с ОКР часто считают, что навязчивые мысли, образы и позывы нежелательны, имеют высокую личную значимость, опасны, обязуют что-то предпринимать и что их нужно обязательно подавлять или устранять (Purdon, 1999; Purdon & Clark, 1999; Salkovskis, Forrester, & Richards, 1998). В результате появление такой мысли (например, «На моих руках полно всяких микробов») расценивается как нечто лично значимое («Эта мысль возникла у меня, потому что действительно что-то не в порядке»), требующее предпринять некоторые действия («Я должен помыть руки») и накладывающее на человека определенную ответственность («Если я не помою руки, я заболею – и буду сам в этом виноват»). Наконец, пациенту кажется, что навязчивые мысли необходимо устранить («Нужно что-то делать до тех пор, пока эта мысль не уйдет»). Подобные оценки и формы поведения сопровождаются постоянным отслеживанием мыслей, восприятию их как предвестников опасности, а также активации ряда стратегий контроля и избегания: например, нейтрализации, магического охранительного поведения, избегания ситуаций, в которых мысль может возникнуть снова.