В этой главе мы разберем техники, направленные на работу с нежелательными и навязчивыми мыслями. Многие из приведенных ниже приемов используются в метакогнитивном подходе, терапии принятия и ответственности, а также интегративных моделях КПТ, направленных на устранение навязчивых мыслей при ОКР. Эти техники можно использовать при терапии различных состояний, в том числе тревожных расстройств, травмы, депрессии и даже навязчивых мыслей при психотических состояниях. В главе 8 мы рассмотрим ряд техник, которые можно применять в работе с волнениями и руминациями, – хотя для этого подойдут и приемы, описанные в данной главе.

ТЕХНИКА: Осознанное отстранение

Описание

Само по себе появление навязчивой мысли или волнения не обязывает нас вовлекаться в какие-либо действия или даже оспаривать эту мысль. Уэллс с коллегами разработал «метакогнитивную терапию» – сложный и эффективный психотерапевтический подход, направленный на изучение реакций индивида на навязчивые мысли. Метакогнитивная модель предполагает, что содержание мыслей не так важно, как погружение в них. Согласно Уэллсу, в результате чрезмерного сосредоточения человека на навязчивой мысли активизируется синдром когнитивного внимания («cognitive attentional syndrome» или CAS; Wells, 2005, 2008). Этот процесс вызывает волнения и руминации и способствует дальнейшей генерализации тревоги и увеличению продолжительности депрессии. Техника осознанного отстранения позволяет оставаться в стороне и наблюдать, не вовлекаясь в контролирующее и подавляющее поведение и не оценивая истинность или важность мыслей. Этот прием заключается в том, что человек, заметив появление мысли, может визуализировать ее как уплывающее вдаль облако; представить ее в виде звонка, на который не нужно отвечать; облечь ее в образ проходящих мимо поездов. Все это напоминает техники осознанности, предложенные Рёмер и Орсильо (Roemer & Orsillo, 2002), однако в рамках метакогнитивной модели осознанное отстранение используется с несколько иной целью – в качестве иллюстрации того, что зачастую лучше ничего не делать с мыслью, а просто дать ей уйти. Человеку не следует пытаться контролировать мысль – она сама со временем станет менее значимой.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Вы считаете, что у вас стали часто появляться нежелательные мысли. Обычно вы на них сосредоточиваетесь: интерпретируете их, пытаетесь от них избавиться, как-то на них ответить или отреагировать. Неприятная мысль словно похищает ваше внимание, и вы не можете от нее отвлечься. Попробуем освоить технику, которая поможет вам научиться замечать мысли и просто наблюдать за ними, не предпринимая ничего другого. Она называется “осознанным отстранением”. Вы делаете шаг назад и позволяете мысли быть, никак ей не препятствуя. Это можно проиллюстрировать с помощью нескольких метафор».

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы рассказали мне о том, что с недавних пор вас посещают мысли о неминуемой смерти. Они вызывают у вас тревогу: вы думаете о том, есть ли вообще в жизни смысл и что будет с вашей женой и детьми, когда вас не станет. Но вам всего 36, вы здоровы и на самом деле не верите, что умрете в ближайшее время.

ПАЦИЕНТ: Я знаю, что думать обо всем этом нерационально. Однако эти мысли появляются, и я не могу от них избавиться.

ТЕРАПЕВТ: Когда мы пытаемся избавиться от мыслей, они обычно все равно возникают снова. Например, я попрошу вас, чтобы вы не думали о белых медведях. Как вы считаете, как долго вы сможете о них действительно не думать?

ПАЦИЕНТ: Я сразу одного себе представил.

ТЕРАПЕВТ: Потому что подавить мысль невозможно. Вы полагаете, что каждое появление мысли о том, есть ли в жизни смысл, обязует вас находить ответ на этот вопрос. Словно мысль указывает вам, как вы должны поступать.

ПАЦИЕНТ: Да, и я не могу выбросить ее из головы.

ТЕРАПЕВТ: Возможно, стоит попробовать понаблюдать за ней и не пытаться что-либо с ней делать?

ПАЦИЕНТ: Каким образом?

ТЕРАПЕВТ: Представьте, что вы могли бы просто наблюдать за мыслью и никак не вовлекаться во взаимодействие с ней. Как если бы, например, услышали шум на улице. К мысли тоже можно относиться как к фоновому шуму. Как думаете, что произошло бы, если бы вам это удалось?

ПАЦИЕНТ: Наверное, я почувствовал бы себя свободнее. И не погружался бы так сильно в размышления.

ТЕРАПЕВТ: Да, это похоже на то, как будто вы гоняетесь за мыслью, пытаясь от нее избавиться.

ПАЦИЕНТ: И это сводит меня с ума.

ТЕРАПЕВТ: Понимаю. Тогда представьте следующее. Если вам позвонят с каким-нибудь рекламным предложением, много ли времени вы посвятите такому разговору?

ПАЦИЕНТ: Нет, я скажу, что меня это не интересует.

ТЕРАПЕВТ: А как вы думаете, можно ли к навязчивым мыслям относиться так же, как к рекламным звонкам?

ПАЦИЕНТ: (смеется) А ведь действительно это почти одно и то же!

ТЕРАПЕВТ: Вы можете замечать мысль и «вешать трубку». Или вообще не отвечать на звонок, увидев, кто звонит. Вот еще одна полезная метафора: представьте, что вы ждете поезд в Бостон на железнодорожной станции. У платформы останавливается состав, идущий в Ньюарк, штат Нью-Джерси. Вы сядете в него?

ПАЦИЕНТ: Нет, мне же нужно другое направление.

ТЕРАПЕВТ: То же самое можно сделать и с навязчивой мыслью. Вы замечаете поезд, он вам не подходит, и вы в него не садитесь.

ПАЦИЕНТ: Было бы чудесно, если бы у меня получилось рассуждать таким образом.

ТЕРАПЕВТ: Или представьте, что вы видите облака на небе. Они плывут, и вы просто за ними наблюдаете.

ПАЦИЕНТ: Звучит расслабляюще.

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы можете представить навязчивую мысль как звонок от продавца, в товаре которого вы не заинтересованы, как не подходящий вам поезд или как плывущие по небу облака.

ПАЦИЕНТ: Надеюсь, у меня получится.

ТЕРАПЕВТ: Кстати, много ли времени вы проводите за чтением писем из папки «Спам»?

ПАЦИЕНТ: Нет.

ТЕРАПЕВТ: Таким образом, в данном случае наша цель – признать, что некоторым вещам лучше просто не уделять внимания.

Домашнее задание

Предложите пациенту понаблюдать за мыслями, ничего не пытаясь с ними сделать: ни подавлять, ни идти у них на поводу, ни оспаривать, ни осуждать. Мысль – это «просто мысль». Наблюдение в рамках техники отстранения может включать: представление навязчивых мыслей в виде звонков, на которые вы не отвечаете; сообщений из папки «Спам»; плывущих по небу облаков или проходящих мимо поездов (Wells, 2000a, 2008). Форма 7.1 поможет пациенту научиться оставаться в стороне и просто наблюдать за мыслями; форма 7.2 – признавать наличие навязчивых мыслей и отпускать их. На рис. 7.1 показаны ответы пациента на вопросы, задаваемые в целях осознания данной техники.