Но когда материал далеко не однороден, как это часто бывает в исследованиях с участием людей, репрезентативность выборки имеет решающее значение.

2.2 Почему курение полезно в исследованиях

«Курение спасает от болезни Альцгеймера и не только», «10 удивительных преимуществ никотина», «От болезни Паркинсона спасает курение?» Несмотря на критику, такие открытия все еще часто появляются в интернете и в государственных СМИ, а также в медицинской литературе. И каждая статья приводит десятки ссылок на научные исследования, подтверждающие пользу курения. Например, что вероятность развития болезни Паркинсона, Альцгеймера и старческой деменции у некурящих в разы выше, чем у курильщиков.

Возможно ли, что курение полезно? Или дело в том, как исследования проводились?

Известно, что курение повышает риск развития деменции на 30 %, а болезни Альцгеймера – на 40 % [11]. И важно, что курение занимает третье по значимости место среди факторов риска, которые можно изменить. А значит, последствия ошибочных выводов о пользе курения становятся еще более значимыми.

Причина этих удивительных выводов о пользе курения заключается в нерепрезентативности выборки. Но, в отличие от примера с кофе, ситуация здесь гораздо сложнее. Профессор статистики Гарвардского университета Мигель Эрнан проанализировал результаты 12 исследований о связи курения и болезни Альцгеймера и 6 исследований о связи курения и деменции и нашел одну закономерность [8]. Исследования, где средний возраст участников был от 55 до 70 лет, подтверждали негативное влияние курения на развитие болезни Альцгеймера или деменции. Однако в исследованиях, где средний возраст участников превышал 75 лет, курение, наоборот, оказывало положительное влияние.

Как разница в возрасте участников повлияла на результаты исследований?

Известно, что каждый 4‐й курильщик не доживает до 65‐го дня рождения, и в среднем курящие живут на 13 лет меньше, чем некурящие [37]. Поэтому, когда мы сравниваем курящих и некурящих в возрасте 55–60 лет, вероятно, большинство курящих еще живы. Значит, группы для сравнения сбалансированы и действительно представляют реальность такой, как она есть.

Однако, когда мы сравниваем курящих и некурящих старше 75 лет, многие курильщики уже умерли или были тяжело больны, чтобы участвовать в исследовании. Значит, группа курильщиков представляет собой такую особую категорию выживших, которые в силу разных причин оказались здоровее других. У вас, наверное, тоже есть знакомые бабушки или дедушки, которые курили всю жизнь и жили счастливо до 100 лет? Всегда есть исключения из правил. Так и здесь. Эту группу курильщиков нельзя назвать типичной. И число заболевших болезнью Альцгеймера или деменцией среди них меньше, чем среди обычных курильщиков. Тогда как число заболевших болезнью Альцгеймера или деменцией в контрольной группе остается прежним. Именно такая асимметрия в группах создает иллюзию пользы курения.

Приведу вам конкретные цифры: Катцман набрал 434 человека в возрасте 75–85 лет [9]. Из них за время наблюдения болезнь Альцгеймера развилась у 32 человек, среди тех, кто не заболел болезнью Альцгеймера, было 11 % курящих, а среди тех, кто заболел, – 0 % курящих. Отсюда и вывод, что курение защищает от болезни Альцгеймера.

Ритц проанализировал 6868 участников Роттердамской когорты [10]. Наблюдение начали с 55 лет и наблюдали в среднем 7 лет. Среди 2445 некурящих участников исследования зарегистрировали 267 случаев болезни Альцгеймера, а среди 1568 курящих – 96 случаев. С поправкой на возраст и пол, курение увеличивало риск развития болезни Альцгеймера на 56 % (отношение рисков 1.56 (1.21–2.02)).

Сложно? Попробую объяснить на пальцах, точнее, на яблоках и грушах. Представьте, что в магазине вы взяли 20 груш и 20 яблок разных сортов, цветов и размеров. В среднем вес яблок и груш примерно одинаков, а может, груши весят немного больше. Но пока вы шли домой, в пакете с яблоками образовалась дырка и маленькие яблоки выпали – осталось только несколько крупных. Теперь, если кто-нибудь захочет сравнить средний размер оставшихся яблок и груш, может показаться, будто яблоки больше груш, но это только потому, что это оставшиеся яблоки. В исследовании Катцмана среди больных Альцгеймером в возрасте 75–85 лет не было курильщиков, возможно, потому, что многие из них просто не дожили до этого возраста или были слишком слабы и больны, чтобы принять участие в исследовании. А в исследовании Ритца с более репрезентативной возрастной группой и с поправкой на возраст и пол, курение действительно увеличивало риск болезни Альцгеймера.

Так в исследованиях возникает еще один вид систематической ошибки отбора, если участники одной группы умирают раньше, чем участники другой. Особенно часто такая ошибка закрадывается в исследования «плохих» факторов: курения, лишнего веса, высокого давления. Часто их называют парадоксом, как, например, «парадокс ожирения», но на самом деле никакого парадокса нет, есть нерепрезентативные выборки.

Практические рекомендации

Бывает приятно находить научные подтверждения, что некоторые наши заведомо не полезные привычки на самом деле полезны. Однако большинство подобных доказательств либо ошибочны, либо правдивы только для очень ограниченной группы людей. Обращайте внимание не только на исследования, доказывающие пользу вредных привычек, но и последующие объяснения подобных результатов и опровержения.

2.3 Ошибка больничных поступлений

Другой вариант систематической ошибки отбора возникает в исследованиях, проведенных в условиях больницы, – так называемая ошибка больничных поступлений, или парадокс Берксона, по имени статистика Джозефа Берксона, который впервые ее описал в 1946 году [31].

Немало исследований «случай – контроль» в медицине проводятся в больницах. Это удобно: за пациентами не нужно никуда ходить, у них уже есть обследования и диагнозы, что сокращает время и ресурсы на поиск и отбор участников. Но есть и минусы. Например, на госпитализацию влияют множество факторов, в том числе желание пациента, решение врача и показания к стационарному лечению согласно местным протоколам лечения и диагностики. Если пациент страдает от нескольких заболеваний сразу, то, вероятно, он чаще посещает врачей, а значит, имеет больше шансов пройти обследования и выявить состояние, требующее госпитализации. Кроме того, врачи более вероятно отправят на госпитализацию пациента с несколькими заболеваниями, чем с единичным. Таким образом, пациенты в больнице представляют собой особую категорию людей, среди которых распространенность заболеваний и факторов риска может отличаться от общего населения [32].

В 1979 году Дэвид Сакетт, канадский эпидемиолог, с которым мы познакомились в 3‐й главе, заметил, что распространенность заболеваний костей у населения составляет чуть более 7 %. А среди пациентов пульмонологического отделения – 25 % [15]. Предполагая, что заболевания легких каким-то образом связаны с заболеваниями костей, можно долго искать причины этого явления. Однако дело не в том, что заболевания легких и костей как-то связаны, а в том, что пациенты с сочетанием заболеваний легких и костей имели больше шансов