задних волокон средней и малой ягодичных мышц. Если эти мышцы поражены, то воздействие хладагентом следует проводить также в областях, соответствующих их зонам отраженной боли.

Струей аэрозоля или кусочком льда проводят параллельные линии вниз от гребня подвздошной кости и средней линии крестца до средних отделов бедра (см. рис. 7.5, а). По мере расслабления мышцы врач постепенно усиливает сгибание в тазобедренном суставе, чтобы добиться полного расслабления мышцы, но не вызвать при этом болезненных ощущений и непроизвольных мышечных сокращений. При достижении полного растягивания большой ягодичной мышцы (однако только в том случае, если нет поражения нижних поясничных околопозвоночных мышц) бедро должно находиться строго у грудной клетки.

Добившись полного расслабления большой ягодичной мышцы, врач накладывает горячий влажный компресс на участок, подвергнутый обработке, а больной несколько раз выполняет полный объем активных движений (от полного сгибания до полного разгибания в тазобедренном суставе).

Альтернативные методы

Для того чтобы добиться полного сгибания в тазобедренном суставе и устранения ТТ в большой ягодичной мышце, может понадобиться коррекция ротации подвздошной кости [55].

Когда больной обхватывает бедро обеими руками позади колена и мышца полностью расслабляется (см. рис. 7.7), он получает опыт самостоятельного пассивного растягивания мышцы и может осознать лучше врача, какую силу можно и следует применять, не вызывая болевых ощущений. Вначале необходимо устранять ТТ1 и ТТ2, так как они чаще всего индуцируют боль, аналогичную таковой при ТТ в других ягодичных мышцах.

Альтернативной позой для растягивания мышцы является положение сидя, поставив стопы на пол, нагнувшись вперед, свесив руки между колен, как это бывает при растягивании длинных околопозвоночных мышц [93]. Такое положение позволяет устранить напряжение в нижних околопозвоночных и больших ягодичных мышцах, направив воздействия льдом или хладагентом книзу, начиная с нижней грудной области, а затем охватывая всю ягодицу по мере усиления наклона вперед. Релаксацию можно усилить, попросив больного совершить медленный вдох, направив взгляд кверху, чтобы поддержать плавное сокращение, а затем медленно выдохнуть во время стадии релаксации, когда проводят воздействие льдом или хладагентом.

Другим методом лечения может быть постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы, как это описано и проиллюстрировано Lewit [49].

Больной лежит на животе. Изометрическое сокращение производят синхронно с вдохом, а фазу расслабления — с выдохом. Мышцы пальпируют с обеих сторон, чтобы убедиться в симметричности и равномерности сокращения. Lewit отмечал, что при выполнении этой методики для данной мышцы не требуется ее растягивания. Он также подчеркивал, что эта методика позволяет устранить напряжение мышц тазового дна. Является ли исчезающее напряжение мышцы следствием миофасциальных ТТ или суставных расстройств, неясно.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.6)

Рис. 7.6. Обкалывание ТТ (X) в правой большой ягодичной мышце. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, пунктиром — верхняя граница большой ягодичной мышцы.

а — обкалывание ТТ;

б — обкалывание ТТ2 непосредственно у края бугристости седалищной кости;

в — обкалывание ТТ3 при помощи пинцетной пальпации

Подробно методика обкалывания и растягивания представлена в главе 3. разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [87].

После выявления ТТ в большой ягодичной мышце провести обкалывание не представляет труда, за исключением больных с резко выраженным жировым слоем в области ягодиц. У больных с пониженной массой тела достаточно использовать иглу № 21 или № 22 длиной 37 мм, а некоторым может потребоваться игла № 21 длиной 50 мм и более, чтобы проколоть подкожный слой жира и всю большую ягодичную мышцу.

Области TT1 (см. рис. 7.6, а) и ТТ2 (см. рис. 7.6, б) выявляют при помощи поверхностной пальпации, а затем оттягивают вниз, удерживая кожу и мышечную ткань между пальцами, чтобы можно было сделать прокол иглой. Шприц держат другой рукой. При введении иглы в ТТ возникает локальная судорожная реакция и/или симптом прыжка. При множественных ТТ часто требуется многократное введение иглы [89]. Следует избегать более глубокого введения иглы при поиске области ТТ2, расположенной латеральнее, так как можно задеть седалищный нерв. На уровне ягодичной складки этот крупный нерв проходит посередине между ближайшими пальпируемыми краями бугристости седалищной кости и большим вертелом бедренной кости.

Область ТТ, локализуют при помощи пинцетной (см. рис. 7.6, в) или поверхностной пальпации. При пинцетной пальпации ТТ плотно сжимают пальцами и вводят иглу в болезненный уплотненный пучок, при этом ощущают локальную судорожную реакцию.

После обкалывания всех ТТ в большой ягодичной мышце проводят пассивное растягивание, обычно в сочетании с воздействием льда или хладагента, а затем 2–3 раза осторожно выполняют полный объем активных движений, в которых участвует эта мышца, от полного растягивания до полного сокращения. Следует избегать быстрых рефлекторных движений. В конце манипуляций больной остается лежать, расслабившись, в удобном положении. На ягодицу накладывают горячий влажный компресс на 5-10 мин, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность.

Больной должен быть предупрежден о возможности постинъекционной болезненности в течение нескольких дней.

Fisk [29] обнаружил, что в 10 % случаев болей в нижних отделах спины отмечалось ограничение подъема выпрямленной ноги до 10° на стороне поражения, что оценивали при помощи «пробы с пассивным растягиванием мышц — сгибателей голени». Пальпация ягодичных мышц на стороне поражения позволяет обнаружить триггерные зоны, компрессия которых вызывает симптом прыжка. Лечебные мануальные мероприятия и обкалывание ТТ раствором местноанестезирующего препарата в значительной степени устраняют ограничение сгибания в тазобедренном суставе.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 7.7 и 7.8)

Рис. 7.7. Самостоятельное растягивание правой большой ягодичной мышцы (верхний край обозначен пунктиром) в сочетании с методикой Lewit в положении лежа на спине Триггерные точки указаны X. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости, сплошной линией— гребень подвздошной кости. Стрелками указано направление движения. Методика Lewit имеет две фазы:

а — вначале больной охватывает бедро обеими руками и тянет ногу к груди, вызывая сгибание в тазобедренном суставе. Такая поддержка позволяет избежать чрезмерного давления на коленный сустав. Для завершения первой фазы больной руками оказывает сопротивление усилиям мышц ноги, направленным на разгибание в тазобедренном суставе;

б — для достижения полной мышечной релаксации во время второй фазы больной делает медленный полный выдох (тонкие стрелки) сквозь сомкнутые губы (избегая любых усилий), расслабляя при этом сгибатели бедра и пассивно перемещая бедро, чтобы добиться полного расслабления мышцы. Эту последовательность действий можно повторить.