77. Spalteholz W-Handatlas der Anatomie des Menschen, Ed. 11, Vol. 2 S, Hirzel, Leipzig, 1922 (p, 357).

78 Stem JT: Anatomical and functional specializations of the human gluteus maximus. Am J Phys Anthrop 56:315–340, 1972.

79. Swartout R, Compere EL: Ischiogluteal bursitis, the pain in the arse. JAMA 227.551–552, 1974.

80. Swezey RL: Pseudo-radiculopathy in subacute trochanteric bursitis of the subgluteus maximus bursa. Arch Phys Med Rehabil 57:387–390, 1976.

81. Tichy M4 Grim M: Morphogenesis of the human gluteus maximus muscle arising from two muscle primordia Anat Embryol 173:275–390,1976

82. Tillmann B. Variations in the Pathway of the Inferior Gluteal Nerve. (Germ.) Anat Anz 745:293–302, 1979.

83. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by M E. Paul, Ed. 2, Vol. L Macmillan, New York, 1919 (p. 338).

84. Ibid. (p. 288).

85 Ibid. (p. 339).

86. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368–371, 1955

87. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pam and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wflkins, Baltimore, 1983.

88. Ibid. (Chapter 3, pp. 63–74),

89. Ibid. (Chapter 3, pp, 84–85, Fig. 3.12).

90. Ibid. (Chapter 3, pp. 86–87).

91. Ibid. (Chapter 4» pp. 103–114).

92. Ibid. (Chapter 4, pp. 114–156).

93. Ibid. (Chapter 48, p. 648, Fig. 48.6A).

94. Ibid. (Chapter 49, p. 676, Fig. 49.6).

95. Travell J, Travell W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration. Arch Phys Med 27:.537–547, 1946 (see p. 540).

96. Voss DE, lonta MK, Myers BJ. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: Patterns and Techniques, Ed. 3. Harper & Row, Philadelphia, 1985 (pp. 304–305).

97. Weber EP Ueber die Langenverhsltnisse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen. Berichte uber die Verhandlungen der Kdnigtich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschqften zu Leipzig 5:63–86, 1851.

Глава 8

Средняя ягодичная мышца

«Мышца люмбаго»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Задняя часть средней ягодичной мышцы (m. gluteus теdius) располагается под большой ягодичной мышцей а ее нижние отделы покрывают малую ягодичную мышцу. Масса средней ягодичной мышцы в 2 раза превышает таковую малой ягодичной и составляет чуть меньше половины таковой большой ягодичном мышцы ТТ в этой мышце вызывают отраженную боль, напоминающую боль в пояснице или люмбаго. Три области ее миофасциальных триггерных точек вместе отражают боль преимущественно вдоль заднего гребня подвздошной кости, в крестец а также в задние и наружные отделы ягодицы. Боль может распространяться до верхних отделов бедра. Анатомия: проксимальные волокна мышцы прикрепляются вдоль передних трех четвертей гребня подвздошной кости а дистальные — к большому вертелу бедренной кости. Иннервация мышцы осуществляется спинномозговыми корешками L4, L5 и S1 через верхний ягодичный нерв. Основной функцией этой отводящей мышцы бедра является стабилизация таза в положении стоя на одной ноге. Симптомы миофасциальных ТТ в этой мышце характеризуются болью при ходьбе в положении лежа на спине или на пораженной стороне а также при сидении в кресле согнувшись. Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с поражением крестцово-подвздошного сустава. При обследовании больного нужно исключить наличие деформации стопы Morton понаблюдать за походкой больного а также оценить объем отведения бедра в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводится вдоль гребня подвздошной кости и под ним ТТ в передних и средних отделах мышцы расположены между кожными покровами и костными образованиями. Задняя область ТТ, находится под большой ягодичной мышцей, и ТТ в этой области не индуцируют видимых локальных судорожных реакций в отличие от ТТ расположенных в передней части мышцы. Ассоциированные ТТ в средней ягодичной мышце могут возникать в качестве сателлитных на фоне ТТ в квадратной мышце поясницы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания волокон передней части средней ягодичной мышцы. Для проведения процедуры требуется разгибание в тазобедренном суставе и приведение бедра назад от непораженной конечности. Задняя группа волокон пассивно растягивается при сгибании в тазобедренном суставе и приведении бедра вперед от непораженной конечности. Воздействия хладагентом или льдом проводят от гребня подвздошной кости через крестец и ягодицу до середины бедра. После расслабления уплотненных пучков передних и задних мышечных волокон проводят полный объем активных движений в которых участвует мышца и согревают обработанную область горячим влажным компрессом. К мануальным методам лечения относятся также ишемическая компрессия и глубокий массаж. При обкалывании и растягивании можно ощутить локальную судорожную реакцию но она редко отмечается при введении иглы в ТТ. В качестве корригирующих действий пациенту советуют спать на боку на непораженной стороне с подушкой между коленями, избегать длительного пребывания в неподвижном состоянии надевать брюки в положении сидя а также использовать специальную подкладку в обувь под первую плюсневую кость для устранения деформации стопы Morton. Не следует вводить в область ТТ лекарственные препараты, обладающие раздражающим действием. В домашних условиях рекомендуют самостоятельно проводить упражнения, на правленные на растягивание отводящих мышц бедра. Удобным и наиболее подходящим видом упражнений является занятие на велотренажере, полуоткинувшись на сиденьи. Ишемическую компрессию ТТ в передних и задних волокнах мышцы можно без труда самостоятельно проводить при помощи теннисного мячика.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 8.1)

Рис. 8.1. Характер распределения боли (ярко-красный цвет), отраженной от триггерных точек ТТ (X) в правой средней ягодичной мышце (темно-красный цвет). Эссенциальные болевые зоны окрашены сплошным красным цветом, а разлитые болевые зоны отмечены красными точками. Наиболее медиальная область ТТ1 отражает боль преимущественно в гребень подвздошной кости, в крестцово-подвздошный сустав и крестец. Область ТТ2 расположена проксимальнее и латеральнее и отражает боль в каудальном направлении: в ягодицу и верхние отделы бедра сзади и снаружи. Наиболее передняя область ТТ3 наблюдается реже и отражает боль с обеих сторон в крестец и нижние отделы поясницы.

Миофасциальные ТТ в средней ягодичной мышце относятся к наиболее часто упускаемым из виду источникам боли в нижних отделах спины [56]. Эта ТТ, как правило, отражают боль в непосредственной близости от мышцы. Такая локализация отмечается также при болях, отраженных от ТТ в дельтовидной мышце [74]. Так же как в дельтовидной, в средней ягодичной мышце имеется три области (задняя, средняя и передняя), где можно обнаружить ТТ. Область ТТ, (см. рис. 8.1) находится рядом с гребнем подвздошной кости в задней части мышцы около крестцово-подвздошного сустава. TT1 отражает боль