в кресле. Это движение ограничивается при укорочении большой ягодичной мышцы и не изменяется при напряжении мышц — сгибателей голени.

Силу большой ягодичной мышцы можно оценить в положении лежа на животе с согнутыми в коленях ногами, устранив таким образом влияние мышц — сгибателей голени При этом больного просят поднять ногу, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом, прижимающим ногу к столу [39, 46]. При наличии ТТ в большой ягодичной мышце эта проба позволит выявить слабость мышцы. Если больной с активными ТТ в этой мышце прилагает усилия против сопротивления в условиях укорочения мышцы, то в самой мышце или в зонах отраженной боли возникают дополнительные болевые ощущения.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.3 и 7.4)

Рис. 7.3. Поверхностная пальпация триггерных точек (ТТ2) в правой большой ягодичной мышце. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком— бугристость седалищной кости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, а пунктиром — верхний край большой ягодичной мышцы X обозначают две области триггерных точек, не подвергающиеся пальпации на данном рисунке ТТ, расположена более проксимально, а ТТ3 — более дистально.

Рис. 7.4. Пинцетная пальпация триггерных точек в медиальных волокнах правой большой ягодичной мышцы (область ТТ3). ТТ3 сжимают между большим пальцем и остальными пальцами кисти. Боль отражается в область копчика. X обозначает положение более проксимальной области TT1 и более латеральной области ТТ2. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром — верхний край большой ягодичной мышцы, светлым кружком — большой вертел бедренной кости.

Уплотненные пучки волокон в этой поверхностно расположенной мышце пальпируются довольно легко, а локальные судорожные реакции бывают четкими и легко визуализируются.

Больной лежит на противоположном боку, несколько согнув ногу на стороне поражения в тазобедренном суставе, чтобы полностью расслабить мышцу. У некоторых больных резкое сгибание (в пределах переносимости) может усилить повышенную чувствительность ТТ к пальпации. Области ТТ1 и ТТ2 лучше всего исследовать поверхностной пальпацией. Пальцем надавливают перпендикулярно ходу мышечных волокон, параллельно пунктирной линии на рис. 7.3. Подушечка, расположенная под тазобедренным суставом (см. рис. 7.3), требуется для устранения давления массы тела на костные выступы тазовой и бедренной костей, особенно если больной лежит па твердом столе. Область ТТ1 (самый верхний X на рис. 7.3) определяется латеральнее крестцового прикрепления большой ягодичной мышцы. Пальпация области ТТ2 представлена на рис. 7.3, эти ТТ определяются несколько проксимальнее бугристости седалищной кости.

Исследование области ТТ3 вдоль нижнего края мышцы осуществляется путем пинцетной (см. рис. 7.4) или поверхностной пальпации с компрессией мышцы у седалищной кости. Одна из этой группы ТТ расположена в наиболее внутренних волокнах большой ягодичной мышцы и тесно связана с рудиментарными копчиковыми мышцами, описанными в разделе 2. Эти волокна большой ягодичной мышцы и волокна копчиковой мышцы прикрепляются к копчику, а их ТТ отражают боли в копчик. Иногда при исследовании можно отличить эти волокна друг от друга, так как волокна большой ягодичной мышцы проходят дистальнее и латеральнее широкой фасции бедра и задний край мышцы часто можно зажать между пальцами.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления каких-либо нервов, обусловленного ТТ в большой ягодичной мышце, описано не было. Однако средние ягодичные нервы, иннервирующие кожу над задней частью большой ягодичной мышцы, проходят сквозь нее в области прикрепления к гребню подвздошной кости [22]. Следовательно, средние ягодичные нервы могут быть ущемлены уплотненными пучками мышечных волокон с ТТ в большой ягодичной мышце. Верхние ягодичные нервы не проходят сквозь мышцу (и не могут ущемляться), спускаясь вниз над гребнем подвздошной кости. Нижние ягодичные нервы иннервируют кожу над большой ягодичной мышцей, проходя вблизи ее нижнего края [13].

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Ассоциированные ТТ, связанные с ТТ большой ягодичной мышцы, чаще всего развиваются в задней части средней ягодичной мышцы. Кроме того, могут вовлекаться задняя часть малой ягодичной мышцы и мышцы — сгибатели голени на одноименной стороне. В редких случаях вторичные ТТ могут появляться в нижних отделах длинных околопозвоночных мышц.

Выявление ассоциированных ТТ в средней и малой ягодичных мышцах имеет большое значение, так как мышечное напряжение, вызванное такими ТТ, не устраняется в положении, в котором проводят растягивание большой ягодичной мышцы. Миофасциальные ТТ в нижних поясничных околопозвоночных мышцах и в мышцах — сгибателях голени нарушают тазовые механизмы и приводят к перегрузке большой ягодичной мышцы, препятствуя, таким образом, восстановлению ее функций и полного объема движений.

В антагонистах — подвздошно-поясничной мышце и прямой мышце бедра — могут также развиваться ТТ, требующие лечения. Это обеспечит расслабление большой ягодичной мышцы и восстановление способности принимать вертикальное положение.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 7.5)

Рис. 7.5. Положение, в котором проводится растягивание и воздействие хладагентом (тонкие черные линии и маленькие стрелки) трех триггерных точек — ТТ1, ТТ2 и ТТ3— в правой большой ягодичной мышце. X обозначены три основные области ТТ. Пунктиром указана верхняя граница мышцы Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, сплошной линией — гребень подвздошной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости. На твердом столе под противоположный большой вертел подкладывают мягкую подушечку. Широкими белыми стрелками указано направление воздействий.

Подробное описание применения периодического охлаждения и растягивания при восстановлении полного объема движений представлено в томе 1 и у Travell и Simons [88] для методики охлаждения хладагентом, а также в главе 2, разделе 2 этого тома при использовании льда вместо аэрозоля.

При лечении пациента с миофасциальным болевым синдромом прежде всего необходимо разъяснить ему то, что боль и связанные с ней проблемы имеют мышечное происхождение. Больного просят обратить внимание и сравнить объем движений до лечения и после него. Когда достигается сочетанное расслабление большой ягодичной мышцы и мышц — сгибателей голени (см. гл. 16), объем сгибания в тазобедренном суставе увеличивается настолько, что позволяет больному в положении сидя с выпрямленными ногами дотянуться руками до носков, или, во всяком случае, максимально приблизиться к ним. Больной может без труда ощутить исчезновение напряжения мышцы и связать этот факт с общим улучшением мышечной деятельности.

При проведении периодического охлаждения и растягивания больной должен свободно лежать на противоположном пораженной мышце боку. Бели пациент ляжет на спину, то невозможно будет обработать хладагентом значительную часть зоны отраженной боли (см. рис. 7.5). Перед началом манипуляций ногу максимально сгибают в тазобедренном суставе, при этом колено находится на столе. Такое положение, помимо прочего, приводит к растягиванию (неполному) грушевидной мышцы, а также