Самый лучший способ разрешать конфликты в конце жизни пациента — это изначально предотвращать их возникновение. Согласно статистике, им больше всего подвержены семьи с предшествующей историей конфликтов, семьи, сталкивающиеся с языковым барьером, и семьи, которые принадлежат к меньшинствам[479]. Наличие у пациента супруга снижает вероятность стычек, и отсутствие супруга, соответственно, должно служить для врача тревожным сигналом. Тем не менее, учитывая саму природу обсуждаемых вопросов, какое-то число споров неизбежно.

В подавляющем большинстве случаев семья является величайшим возможным подспорьем и для пациента, и для его врачей. Семья очеловечивает пациента для врачей и позволяет им взаимодействовать и разговаривать с живыми людьми, вместо того чтобы бессмысленно смотреть в монитор компьютера все то время, пока пациент недееспособен. Разговоры с семьями — это одна из важных причин, по которой врачи становятся врачами, и хотя принятая в наше время этическая модель замещающего суждения несовершенна, она не дает врачам принимать трудные решения на основе своих собственных ценностей. Именно поэтому моим личным кошмаром является не то, когда пациента ввозят на кресле с целой свитой сопровождающих, но то, когда его единственным сопровождающим оказывается скучающий медбрат, ответственный за такие перемещения. В конечном итоге сложнее всего на пороге смерти врачам приходится с пациентами без семьи.

Однажды я вошел в свой кабинет и погрузился в аромат свежих, еще теплых кексов. Это было куда приятнее, чем привычные запахи дезинфицирующего средства и поноса. Жуя один из кексов, я спросил, кто их принес. Оказалось, что это была семья пожилой пациентки, которая поступила прошлой ночью. Я зашел в ее палату и обнаружил, что там царит атмосфера радости и энергии. Она была окружена членами семьи всех возрастов и болтала без умолку; я даже немного засомневался, что ей действительно была необходима госпитализация. В тот же день в мое отделение поступила другая женщина, которая пришла в приемный покой в полном одиночестве. Ее палата была такой же, как большинство других палат на этаже: стерильной и безжизненной. Я спросил у нее, не думала ли она когда-либо о своих предпочтениях в случае серьезной болезни, угрожающей жизни. Она ответила, что никогда об этом ни с кем не говорила. Я спросил, есть ли у нее представитель в области медицинского ухода, — она ответила, что нет. Я спросил, знает ли кто-то ее предпочтения в вопросах лечения, — она ответила, что никто. Она была совсем одинока и была не единственным таким пациентом.

Когда люди стареют и продолжают жить вопреки статистике, они постепенно лишаются друзей и родни, как осенний лес — листьев. По оценкам, к 2030 году в США будет около двух миллионов стариков, которые пережили всех своих близких[480]. Кроме того, за последние несколько десятилетий мы стали свидетелями серьезных изменений в системе социальных связей между людьми. У современных американцев сильно сузился круг общения: с 1980-х годов число близких друзей среднестатистического жителя страны сократилось с трех до двух[481]. Примечательно, что почти каждый четвертый американец не имеет ни одного близкого друга. Сопоставьте это с тем фактом, что 44 % людей, проживающих в домах престарелых, не способны самостоятельно принимать решения, и вам станет ясен масштаб возникающих трудностей, особенно в период угасания жизни и приближения конца[482].

Одиночество — это интересное, повсеместно встречающееся и очень субъективное ощущение, с которым сталкивался почти каждый. Одиночество — злой двойник уединения: сто лет уединения наводят на мысли о вечном покое и неколебимом мире с собой, но даже секунда одиночества создает атмосферу пустоты и уныния. Субъективная природа одиночества сделала его особенно сложным предметом изучения для ученых, которые пытаются найти способ его оценивать. Изначально для определения степени одиночества использовались простые бинарные критерии — скажем, живет ли человек один, или каково его семейное положение, — но теперь все больше внимания уделяется комплексным оценкам уровня взаимодействия с обществом, вроде размера круга общения и степени вовлеченности в социальную жизнь. Эти методики до сих пор вызывают бурные споры, однако с одним утверждением согласны все: одиночество опасно. На самом деле оно опасно до такой степени, что в 148 исследованиях, в которых участвовало свыше 300 000 человек, было установлено, что одиночество повышает смертность на целых 50 %[483]. Для справки отмечу, что это больше, чем в случае таких общеизвестных факторов риска, как курение, недостаток физической нагрузки, ожирение и употребление алкоголя. Эта взаимосвязь становится еще более явной, когда вместо простейших критериев используются комплексные оценки уровня взаимодействия с обществом.

Независимо от того, насколько многочислен круг общения человека, как много букетов захламляют его палату или сколько ретвитов получил его последний пост длиной в 140 знаков, правда состоит в том, что каждый переживает смерть в одиночку. Смерть отделяет нас от окружающих так безоговорочно, как ничто другое. Смерть — это опыт, которым мы не можем поделиться с кем-то еще. О ней рассуждают поэты и писатели, пишут песни композиторы, но это всегда только проекция и экстраполяция. Никто из тех, кто испытал смерть на собственном опыте, не выжил, чтобы рассказать свою историю.

Характерное для смерти одиночество разрушает мост между нами и всеми остальными, между нами и всем остальным. Многое из того, чего мы добиваемся в своей жизни, делается в попытке победить тот ужас экзистенциального одиночества смерти, который охватывает нас, когда мы заглядываем за завесу смысла. Главная линия обороны, которую мы выстраиваем против небытия, — это наша семья, и она неплохо держится практически до самого конца[484].

Никто точно не знает, почему одиночество убивает. Ученые разделились по этому вопросу на два лагеря. Одна гипотеза гласит, что из-за одиночества человек страдает от стресса, который в противном случае был бы смягчен социальными взаимодействиями. Другая, более убедительная гипотеза состоит в том, что интеграция в общество поощряет модели поведения, которые способствуют крепкому здоровью. Для большинства людей семья и друзья — это веская причина, чтобы продолжать жить, причем жить хорошо. Мой отец, будучи предоставленным сам себе, скорее всего, курил бы, много ел и бесцельно растрачивал оставшиеся ему годы. Хотя мои братья, сестры и мать не смогли заставить его полностью отказаться от этих вредных привычек, именно из-за нашего постоянного ворчания он, по моему глубокому убеждению, следит за диетой, ходит на прогулки, принимает лекарства и после сорока или пятидесяти лет с сигаретой во рту наконец-то бросил курить.